Cancer de la prostate localisé, surveiller ou traiter ?

Il a été bien établi que certains cancers prostatiques, localisés, bien différentiés et ne présentant aucun signe d'agressivité (score de Gleason inférieure à 7, taux de PSA inférieur à 30 ng/ml) peuvent fort bien ne jamais évoluer (le score de Gleason est une évaluation de l'agressivité des cellules tumorales observées à l'examen histologique et le PSA est un marqueur spécifique du cancer de la prostate dont le taux normal est de 4 ng/ml).

Conséquences des traitements

Les traitements actuels peuvent avoir des conséquences importantes (incontinence ou impuissance), il est donc proposé chez les sujets âgés et consentants, porteurs d'une tumeur bien limitée et a priori non agressive (répondant aux critères cités ci-dessus), de s' abstenir de tout traitement actif et de s'en tenir à une surveillance active. Ce n’est qu’une fois le premier signe d'alerte clinique ou biologique, confirmé par un bilan approprié, qu’un traitement pourra être proposé.

Étude comparative

Une comparaison rigoureuse de l'évolution de la maladie chez près de 700 patients, traités par chirurgie ou simplement surveillés de manière rigoureuse, a été menée par une équipe scandinave. Ces malades ont été traités entre 1989 et 1999. Ainsi dispose-t-on d'un recul de 12 ans en moyenne. Après une période de suivi d'une durée moyenne de 8 ans, la durée de vie moyenne est significativement plus élevée dans le groupe des malades traités que dans celui des malades simplement surveillés.

L'étude publiée récemment^[1] concerne les mêmes patients, mais après un suivi d'une durée de 12 ans, afin d'observer si le bénéfice est durable. Seuls les cas où le cancer est strictement localisé à la prostate avec un taux de PSA modérément élevé ont été inclus dans l’étude. Les malades, parfaitement informés et consentants ont été répartis par tirage au sort en deux groupes suivant qu'ils soient simplement surveillés (Surv) ou traités par prostatectomie radicale (Chir).

D’une part, les patients surveillés (par examen clinique et dosage du PSA tous les six mois les deux premières années puis tous les ans et par scintigraphie osseuse tous les deux ans) n’ont reçu aucun traitement, sauf en cas d'aggravation et d’autre part les patients traités chirurgicalement (par prostatectomie sauf si le chirurgien découvre un envahissement des ganglions).

En cas d'aggravation (élévation franche du PSA ou apparition d'un signe anormal), un traitement est immédiatement décidé (hormonothérapie).

Résultats

Après 8 ans de recul, on observe un bénéfice chez les patients qui ont été opérés, avec un taux moindre de récidives locales et également, quoique de façon moins flagrante, de métastases. La durée de vie est prolongée.

Mais attention, cette différence n'est observée que chez les hommes relativement jeunes, âgés de moins de 65 ans, pour s'effacer après 65 ans.

Dans le temps, ce bénéfice observé ne se modifie pas et reste identique après 12 ans.

Conclusion

Chez les patients atteints d'un cancer de la prostate limité, sans signe d'agressivité, ni clinique, ni biologique, la chirurgie apporte un bénéfice avec une réduction du risque de métastases et de mortalité, surtout chez les patients de moins de 65 ans.

Cet essai confirme donc la pratique la plus courante : conseiller une chirurgie aux hommes les plus jeunes, et proposer une surveillance active chez les hommes plus âgés, ou une radiothérapie y compris une curiethérapie en cas de petite tumeur.

Dr Françoise May-Levin

[1] Bill-Axelson A. and al. Radical Prostatectomy versus warchful waiting in localized prostate cancer.. 

J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1144- 1154