Leucémie

Les cancers hématologiques

Parmi les cancers hématologiques, on distingue :

• les leucémies : prolifération dans le sang, de cellules anormales en quantité excessive ;
• les syndromes myélodysplasiques : affections de la moelle osseuse responsables souvent d’une baisse des globules rouges, plaquettes et anomalies de globules blancs ;
• les syndromes myéloprolifératifs : prolifération excessive dans le sang de cellules sanguines ;
• les myélomes : prolifération maligne dans la moelle osseuse de plasmocytes qui produisent des immunoglobulines (ou gammaglobulines ou anticorps) ;
• les lymphomes : cancer des cellules immunitaires qui peut toucher les ganglions, le système nerveux central, la moelle osseuse ou n’importe quel autre organe.

Comprendre la leucémie

Toutes les cellules sanguines (globules rouges ou blancs et plaquettes) sont produites dans la moelle osseuse par les cellules souches hématopoïétiques.

Les leucémies sont des cancers des cellules de la moelle osseuse. Des cellules anormales naissent à la suite de perturbations du processus de maturation des cellules et se multiplient de façon anormale. L’accumulation de ces cellules freine ensuite le fonctionnement normal des autres cellules (risque d’anémie, de saignement ou d’infection, etc.). 

Dans la moelle osseuse, il y a deux lignées de cellules souches : la lignée lymphoïde, la lignée myéloïde. Selon la lignée concernée, il existe des leucémies lymphoïdes ou myéloïdes, chroniques ou aiguës.

• Les cellules souches myéloïdes engendrent les globules rouges, les plaquettes et certains globules blancs (neutrophiles, éosinophiles, basophiles et monocytes).
• Les cellules souches lymphoïdes produisent les lymphocytes T et B.

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On distingue : 

• Les leucémies chroniques qui évoluent le plus souvent lentement, elles ne font parfois l’objet que d’une simple surveillance. 
• Les leucémies aiguës se caractérisent par un fort pouvoir évolutif et requièrent un traitement immédiat.

[1] https://www.ligue-cancer.net/sites/default/files/brochures/leucemies.pdf

Types de leucémies

Les formes chroniques

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) 

Dans la majorité des cas, ce sont les lymphocytes B qui deviennent tumoraux et s’accumulent dans la moelle osseuse, le sang et/ou les ganglions, empêchant le bon fonctionnement des autres cellules sanguines. La découverte se fait soit en routine, lors d’un examen sanguin sur la numération formule sanguine (NFS), soit devant des signes variables tels que fatigue, ganglions, gros foie, grosse rate. 

Ces leucémies surviennent principalement chez des personnes de plus 65 ans. Elles sont classées en 3 stades, en fonction de l’étendue de la maladie : 

• plus de 60 % de ces leucémies sont considérées comme de bon pronostic, peu étendues, peu évolutives, 
• 30 % présentent un risque intermédiaire, 
• et moins de 10 % constituent une forme agressive au moment du diagnostic^[1].

Le plus souvent les personnes présentent des formes de bon pronostic et ne recevront de traitement que si une évolution de leur maladie est constatée. Dans la plupart des cas, une LLC reste longtemps compatible avec une vie normale.

Dès lors qu’un traitement est préconisé, les hématologues ont à leur disposition plusieurs options, allant des chimiothérapies classiques aux thérapies ciblées.

La leucémie myéloïde chronique (LMC)

Il s’agit d’une prolifération de polynucléaires. La LMC est due à la fusion entre deux chromosomes, supports de l’information génétique. Pour une raison inconnue, les chromosomes 9 et 22 se mélangent, aboutissant à la formation d’un chromosome aberrant dit « chromosome Philadelphie ».

Comme pour la LLC, le diagnostic se fait sur la prise de sang (Numération Formule - NFS), associée à l’étude des chromosomes (caryotype). 

La découverte du « chromosome Philadelphie » a permis la mise au point d’une des premières thérapies ciblées en cancérologie qui se fixe sur la protéine anormale et la neutralise. L’arrivée de cette thérapie a permis d’améliorer la prise en charge des LMC. Depuis, d’autres inhibiteurs ont été mis au point. Ces traitements permettent de contrôler la maladie et, le plus souvent, d’éviter sa transformation en leucémie aiguë.

Les formes aigues

D’évolution très rapide, les leucémies aigues doivent être traitées très rapidement. Le traitement repose quasi exclusivement sur la chimiothérapie.

Les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) 

Elles se développent principalement chez les adultes de plus de 60 ans. Les LAM sont classées en 7 sous-types en fonction des cellules d’origine et des anomalies rencontrées.

La prise en charge initiale varie peu en fonction de ces sous-types. Le but des traitements est de détruire les cellules leucémiques dans la moelle osseuse pour permettre la restauration des populations sanguines saines dans le sang.

La leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) :

40 % des leucémies aiguës lymphoïdes (LAL) sont diagnostiquées chez les moins de 15 ans.

Les symptômes sont fatigue, fièvre, infections récidivantes, amaigrissement et tendance aux saignements. Une numération formule sanguine (NFS) et une ponction de moelle osseuse (ponction sternale) sont indispensables au diagnostic. 

Le traitement consiste en une chimiothérapie adaptée. Le pronostic des leucémies aiguës lymphoblastiques de l’enfant est plutôt favorable puisque le taux de guérison dépasse actuellement 80 %.

[1] https://www.centreleonberard.fr/patient-proche/cancers-pris-en-charge/cancers-hematologiques 

Traitements^[1]

Le traitement des leucémies lymphoïdes chroniques

Le traitement est décidé en fonction du stade de la maladie. Les leucémies lymphoïdes chroniques de bon pronostic peuvent faire l’objet d’une simple surveillance biologique régulière. Un traitement pourra être proposé dans un second temps si la maladie semble évoluer.

Le traitement des leucémies myéloïdes chroniques

Une nouvelle génération de traitements ciblant l’anomalie génétique à l’origine de la LMC a complètement bouleversé le pronostic de la maladie qui était encore mauvais il y a quelques années. La LMC est désormais considérée comme une maladie chronique, avec laquelle il est possible de vivre pratiquement normalement pendant de très longues années. Toutefois, une résistance à ces nouveaux médicaments peut être observée chez une petite fraction des patients. Le risque de rechute existe toujours. C’est pourquoi, notamment chez les patients les plus jeunes, la greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques peut être proposée en cas d’efficacité insuffisante des traitements initiaux.

Le traitement des leucémies aiguës repose le plus souvent sur deux chimiothérapies successives :

• une chimiothérapie dite  « d’induction » dont le but est de faire disparaître les cellules anormales de la moelle osseuse et du sang du  patient, ainsi que de faire disparaître les symptômes de la maladie ;
• une chimiothérapie de « consolidation » dont l’objectif est d’éviter la rechute. Elle est souvent suivie d’un traitement « d’intensification » associant une chimiothérapie puis une greffe de moelle osseuse. Le traitement médicamenteux permet d’éliminer les dernières cellules blastiques (immatures) et de favoriser le succès de la greffe.

Cette stratégie générale peut être différente dans certaines leucémies pour lesquelles il existe des traitements très spécifiques.

La greffe de moelle osseuse

Le principe est de réimplanter chez le malade des cellules jeunes capables de "prendre la place" des cellules malades que l'on aura préalablement détruites par chimiothérapie et de repeupler la moelle osseuse du receveur avec ces cellules saines.

• Les transplantations de moelle osseuse allogéniques (greffe de cellules d’un donneur) ou autologues (la moelle est prélevée chez le patient alors qu'il est en rémission complète. Elle est ensuite congelée et injectée de nouveau après).
• Les greffes de cellules souches autologues : les cellules souches sont collectées chez le patient alors qu'il est en rémission complète, lors d’un prélèvement de sang ; les cellules souches provenant de la moelle sont alors recueillies grâce à un séparateur de cellules qui restitue ensuite le reste du sang au patient.

[1] Fondation pour la recherche sur le cancer https://www.fondation-arc.org/cancer/leucemie-adulte/traitement-cancer#chroniques