Les cancers chez l'enfant et l'adolescent

Chiffres clés

Bien qu'ils représentent la deuxième cause de mortalité après les accidents, les cancers chez l'enfant et l'adolescent sont très rares (environ 2 500 nouveaux cas par an, 1 à 2 % de l’ensemble des cancers), dont la moitié chez l’enfant de moins de 5 ans^[1]. 

Il s'agit de cancers de la moelle osseuse et des ganglions (leucémies, lymphomes) pour 40 %, de tumeurs d'autres organes pour 60 %.

Une cause favorisant le développement d’un cancer est très rarement identifiée chez l'enfant.

En termes de traitements, des progrès considérables ont été enregistrés au cours des dernières décennies, permettant aujourd'hui de guérir quatre enfants sur cinq en moyenne, ce chiffre variant bien entendu selon le type et l'étendue du cancer au moment du diagnostic.

[1] e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Les-cancers-chez-l-enfant/Les-cancers-de-l-enfant 

Les types de cancers

Les cancers de la moelle osseuse et des ganglions (leucémies, lymphomes)

Une leucémie est l’accumulation et/ou la prolifération incontrôlée de cellules hématopoïétiques (c'est-à-dire d’une cellule à l’origine d’une lignée cellulaire (globules blancs, globules rouges, plaquettes)) dans la moelle osseuse.

Les leucémies aiguës^[1]

Dans les leucémies aiguës, la lignée cellulaire, faite de cellules jeunes, immatures, envahissant la moelle osseuse, empêche la fabrication normale des autres cellules sanguines. Des cellules immatures sont alors déversées dans le sang. Une leucémie aiguë peut toucher la lignée lymphoïde (leucémie aiguë lymphoblastique) ou la lignée myéloïde (leucémie myéloïde aiguë ou myéloblastique). 

Les leucémies aiguës lymphoblastiques atteignent plus souvent le jeune enfant (80 %) alors que la leucémie myéloblastique est le fait de l'adulte et peut survenir à tout âge. 

Dans 95 % des cas, on ne retrouve pas de cause précise. Le diagnostic repose impérativement sur l’examen de la moelle osseuse (myélogramme*) obtenue par ponction au niveau du sternum ou de l’os iliaque. 

Les leucémies aiguës lymphoblastiques représentent la première cause de cancer chez l’enfant. Il s’agit de formes souvent plus graves dans leur présentation et touchant plus les adolescents. Leur évolution est le plus souvent favorable. Leur pronostic a été bouleversé au cours des trente dernières années notamment grâce au développement et la mise au point de protocoles de chimiothérapies avec un taux de guérison atteignant 80 %. 

Les leucémies aiguës myéloblastiques, qui représentent 20 % des cas de leucémies aiguës de l’enfant, nécessitent des traitements et une prise en charge différents. Le taux de guérison est ici de l'ordre de 70 %.

Les tumeurs d’organes solides

Les tumeurs du système nerveux central sont les tumeurs solides de l'enfant les plus fréquentes. Elles représentent près de 30 % des tumeurs. Elles touchent environ 500 enfants par an en France. 90% des tumeurs du système nerveux central sont localisées dans le cerveau et 10 % dans la moelle épinière. Selon l'aspect des tumeurs au microscope, on sépare les tumeurs de bas grade (bénignes) et de haut grade (malignes). Il s'agit d’un ensemble hétérogène de tumeurs, issues de cellules d'origine différente qui comporte plusieurs dizaines d'entités différentes

Le néphroblastome, appelé aussi tumeur de Wilms, est le cancer du rein le plus fréquent chez l'enfant. Il représente entre 5 % et 14 % de l'ensemble des cancers de l'enfant (1 cas toutes les 10 000 naissances, près d’une centaine de cas par an en moyenne en France). La tumeur de Wilms apparaît habituellement chez l'enfant de moins de 5 ans, mais elle peut être parfois diagnostiquée chez un enfant plus âgé et, exceptionnellement, à l'âge adulte. C'est une tumeur très différente des cancers du rein de l'adulte. Il s'agit d'une tumeur dite embryonnaire car les cellules cancéreuses ressemblent aux cellules du rein de l'embryon.

Les tumeurs osseuses malignes sont rares et touchent plus particulièrement les adolescents et les jeunes adultes. Les deux principaux types de tumeur osseuse maligne dans cette tranche d'âge (90 % des tumeurs malignes osseuses) sont :

• L’ostéosarcome, environ 100 à 150 nouveaux patients par an en France. La majorité de ces ostéosarcomes (70 %) surviennent chez des jeunes âgés de 10 à 25 ans. Il existe une prédominance masculine (1 fille atteinte pour 1,4 garçon).
  L’amélioration importante du pronostic a été liée à l’utilisation d’une polychimiothérapie associée à un traitement local par chirurgie et la réalisation de ce traitement dans des centres experts. Avec ce type de traitement, une guérison est obtenue chez environ 70 % des ostéosarcomes localisés des membres.
• Le sarcome d'Ewing, deuxième tumeur osseuse maligne la plus fréquente après l’ostéosarcome chez les adolescents et les jeunes adultes. Le sarcome d’Ewing touche environ 80 à 100 nouveaux patients par an en France. La majorité des cas (70 %) surviennent chez des jeunes âgés de 5 à 25 ans.

Les cancers chez l'enfant ont souvent deux particularités : une croissance pouvant être très rapide et une conservation prolongée de la bonne santé apparente du malade.

Ils s’observent le plus souvent à la suite d’une maladie bénigne ; la persistance de symptômes (tels que pâleur, fatigue, perte de l'appétit, douleurs, hématomes, maux de tête, déficit visuel, des troubles de la marche, vomissements répétés, etc.) peut conduire à des examens complémentaires^[2].

Certains cancers de l'enfant surviennent sur un terrain prédisposant (terrain génétique). Mais il s’agit d’un taux faible (environ 5 % des cas). Quand cette notion existe, une surveillance particulière permet de dépister le plus tôt possible la survenue d'une éventuelle tumeur.

Quoiqu’il en soit les causes possibles du cancer chez l’enfant sont difficiles à définir, que ce soient les facteurs environnementaux (études en cours) ou encore psychologiques (sans lien prouvés)^[3].

[1] Leucémies - La Ligue contre le Cancer ligue-cancer.net/sites/default/files/brochures/leucemies.pdf 
[2] e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Les-cancers-chez-l-enfant/Symptomes 
[3] e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Les-cancers-chez-l-enfant/Causes-possibles

Diagnostic

Il existe peu de signes d’alerte de la présence d’une tumeur avant que celle-ci n’ait atteint une certaine taille. Or, les cancers de l’enfant évoluent très rapidement. Le diagnostic doit donc être établi au plus tôt pour qu’une décision thérapeutique concertée et adaptée soit prise^[1].

Les cas de leucémie, sont souvent suspectés à la suite d’une analyse de sang, ou numération formule sanguine (NFS), lorsque celles-ci mettent en évidence une anémie (chute du taux des globules rouges), une thrombopénie (chute du taux des plaquettes) ainsi qu’une neutropénie (chute du taux des polynucléaires neutrophiles).

Un myélogramme ou ponction de moelle osseuse est nécessaire. Il s’agit d’un examen au cours duquel la morphologie des cellules de la moelle osseuse (issue de l’os du bassin ou du sternum) est étudiée au microscope. Si ce geste ne dure que quelques secondes, il peut néanmoins se révéler douloureux. C’est pourquoi il est réalisé sous anesthésie locale associée le plus souvent à un antalgique et à l’inhalation d’un mélange gazeux (protoxyde d’azote et oxygène). L’analyse morphologique des cellules (cytologie) permet en outre de commencer à définir la sous-catégorie de leucémie aiguë (lymphoblastique ou myéloblastique). 

D’autres examens de laboratoire sont indispensables pour affiner le diagnostic et le pronostic. C’est le cas de l’étude des protéines présentes à la surface ou à l’intérieur des cellules leucémiques (immuno-phénotype). 

Différentes techniques permettent de repérer des anomalies chromosomiques (caryotype) ou génétiques acquises (biologie moléculaire), caractéristiques de cellules leucémiques. La nature de ces anomalies a une importance majeure pour décider de la nature et de l’intensité du traitement qui sera mis en place. D’autres analyses dites de pharmaco-génétique permettent de prédire la manière dont se comporteront certains médicaments dans l’organisme d’un enfant donné, ce qui permettra d’éviter des surdosages.

Enfin, une ponction lombaire est indispensable pour savoir si des cellules leucémiques ont infiltré les enveloppes du cerveau (les méninges). Comme pour le myéologramme, ce geste sera réalisé après prévention de la douleur. Une fois le diagnostic posé, c’est l’intégration des données cliniques et biologiques qui permettra d’établir une première évaluation du risque associé à la maladie d’un enfant donné. Ceci guidera la première phase de traitement.

Il est important de savoir que les décisions qui découlent de ces résultats sont prises de manière concertée dans le centre (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire ou RCP) et confirmées dans une RCP pédiatrique inter-régionale (ou RCPPI). Le médecin référent transmet à la famille et à l’enfant les orientations proposées.

Pour rechercher une tumeur, les médecins pratiquent habituellement un examen d’imagerie comme une imagerie par résonance magnétique (IRM), qui en général permet de confirmer la tumeur. Une tomodensitométrie (TDM) peut également être réalisée. Avant la réalisation d’une IRM ou d’une TDM, un agent de contraste est normalement injecté dans une veine (par voie intraveineuse). Les agents de contraste sont des substances qui rendent les images plus nettes. En cas de tumeur, les médecins prélèvent habituellement un petit morceau de tumeur (tissu) pour confirmer le diagnostic (biopsie). Parfois, plutôt que de prélever un morceau de tissu, les médecins retirent chirurgicalement l’intégralité de la tumeur. La biopsie peut être réalisée pendant l’intervention (extemporanée).

Parfois, une ponction lombaire (rachicentèse) est réalisée pour prélever du liquide céphalorachidien en vue d’un examen au microscope. Il s’agit d’une procédure de routine permettant de déterminer si les cellules tumorales se sont propagées dans le liquide céphalorachidien ou lorsque le diagnostic n’est pas évident^[2].

[1] curie.fr/dossier-pedagogique/cancers-de-lenfant-de-limportance-dun-diagnostic-precis 
[2] msdmanuals.com/fr/accueil/probl%C3%A8mes-de-sant%C3%A9-infantiles/cancers-de-l%E2%80%99enfant/pr%C3%A9sentation-des-tumeurs-c%C3%A9r%C3%A9brales-chez-l-enfant#v822590_fr 

Traitement et prise en charge

Organisation des soins

Lors de l’annonce du diagnostic, un schéma de traitement décidé par l’équipe médicale est proposé aux parents puis personnalisé au fur et à mesure de la situation de la maladie et de l’enfant.

L‘enfant doit d’abord être hospitalisé dans un centre de référence en oncologie pédiatrique (hospitalisation complète ou de jour).

Puis les soins peuvent s’organiser à domicile ou au sein d’un centre hospitalier à proximité. Dans certaines régions, des « réseaux de soin » existent, permettant de regrouper des structures et des professionnels de santé afin de faciliter la prise en charge de l’enfant.

Des besoins spécifiques de l’enfant, de l’adolescent et du jeune adulte sont pris en compte pour l’organisation des soins.

La structuration de l’offre de traitement du cancer chez l’enfant et l’adolescent, régionale et interrégionale, repose sur l’agrément de sites de recours et de sites de proximité, pour offrir à chaque enfant le meilleur traitement possible, le plus près possible de son lieu de vie, ambulatoire autant que faire se peut, avec la garantie d’un accès à une offre spécialisée de recours lorsque cela est nécessaire.
Au total, une trentaine de centres spécialisés et de recours (pour la chirurgie d’exérèse et les techniques de haute précision, comme la protonthérapie ou la radiologie interventionnelle spécialisée) et une quinzaine de structures de proximité assurant la poursuite des soins de chimiothérapie ou de radiothérapie initiés au décours d’une chirurgie constituent le réseau national des 47 structures de soins qui couvrent l’ensemble des régions françaises. 

L’organisation des soins dédiés aux adolescents et jeunes adultes (AJA) permet de répondre au besoin fréquent de recours à une double compétence en cancérologie de l’adulte et en cancérologie pédiatrique pour répondre aux caractéristiques de cette population en transition vers l’âge adulte.

Les traitements

Des protocoles de traitements existent pour les différents types de cancers, ils associent habituellement différentes modalités incluant la chirurgie, la radiothérapie, les traitements médicamenteux, les greffes de moelle.

La chirurgie^[1] est un traitement majeur de la plupart des tumeurs. L'intervention vise à enlever la tumeur (appelé exérèse ou ablation complète). Elle peut être le seul traitement réalisé ou être suivie d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie. Elle peut aussi parfois être précédée d'une chimiothérapie en vue de réduire la taille de la tumeur et de faciliter l'intervention. Des actes chirurgicaux successifs peuvent être nécessaires lors du diagnostic, puis pendant le traitement, voire plus tard pour corriger d'éventuels handicaps fonctionnels ou esthétiques.

La radiothérapie^[2] est un traitement qui consiste à détruite les cellules cancéreuses d'une tumeur par des rayons. 

Si les rayons en eux-mêmes ne sont pas douloureux, ils peuvent provoquer des effets secondaires, parfois plusieurs semaines après la radiothérapie. Ceux-ci dépendent de la dose de rayons délivrée, du volume irradié et de l'âge de l'enfant.

Les techniques sont de plus en plus sophistiquées et précises. On peut moduler l’intensité des photons par des collimateurs mobiles (IMRT) et utiliser des faisceaux plus fins et donc plus précis (radiothérapie dite en condition stéréotaxique). La protonthérapie est de plus en plus utilisée chez l’enfant car elle permet de mieux protéger les tissus sains autour de la région tumorale à irradier.

La chimiothérapie^[3] est un traitement médicamenteux qui a pour but de détruire les cellules cancéreuses dans l'ensemble du corps. Il existe de nombreux médicaments de chimiothérapie, différents selon les types de cancer et souvent associés entre eux pour augmenter l'efficacité du traitement.

C'est le traitement principal des leucémies et de certains lymphomes. 

Elle est administrée par voie : 

• Intraveineuse (facilitée par la mise en place précoce d'un cathéter posé sous anesthésie générale),
• intrarachidienne (c'est-à-dire dans le canal de la colonne vertébrale appelé canal rachidien),
• sous-cutanée,
• intramusculaire,
• orale.

La fréquence, les intervalles, les doses et la durée de délivrance des médicaments sont déterminés dans le cadre du plan de traitement en fonction de leur efficacité et de leur tolérance.

Les médicaments de chimiothérapie agissent sur les cellules cancéreuses, mais également sur certaines cellules saines, ce qui peut provoquer des effets secondaires : nausées, vomissements, perte des cheveux, fatigue

Dans certains cas, on peut proposer un traitement avec greffe de cellules souches^[4] hématopoïétiques, qui sont fabriquées par la moelle osseuse et sont à l'origine des différentes cellules du sang : les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes.

Les cellules souches sont prélevées dans la moelle osseuse (cellules souches médullaires), ou dans un prélèvement dans le sang (cellules souches périphériques). Les cellules souches étant en faible nombre dans le sang, on utilise quelques jours avant le prélèvement un médicament qui stimule la moelle osseuse et fait migrer les cellules souches dans le sang. Les cellules souches greffées peuvent également parfois venir de sang placentaire, appelé aussi sang de cordon.

Selon la nature et l'évolution de la maladie, le médecin peut être amené à proposer soit une allogreffe (d'un donneur), soit une autogreffe (du patient lui-même).

Les thérapies ciblées sont des médicaments dirigés spécifiquement contre des anomalies de la cellule qui l'ont rendue cancéreuse. Il s'agit de modifications très précises au niveau des gènes de la cellule cancéreuse. Ces anomalies auront été identifiées au préalable par l’analyse immuno-histochimique et génétique des cellules. Ces nouveaux médicaments permettent de proposer les médicaments les mieux adaptés aux caractéristiques des cellules de la tumeur du patient et donc les plus efficaces. La thérapie ciblée est moins toxique car s’attaque en priorité aux cellules concernées. Chez les enfants, ces nouvelles thérapies entrent le plus souvent dans le cadre d'un essai clinique.

Les innovations

La thérapie par les cellules « CAR-T » (Chimeric Antigen Receptor T-cells) est fondée sur une technologie ayant recours aux propres cellules immunitaires du patient, génétiquement modifiées, « armées », afin de détruire des cellules tumorales. Elle constitue une véritable révolution pour le traitement des cancers de la moelle osseuse et des ganglions, notamment les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL) de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte jeune et les lymphomes B agressifs de l’adulte^[5].

[1] e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Les-cancers-chez-l-enfant/Chirurgie 
[2] e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Les-cancers-chez-l-enfant/Radiotherapie 
[3] e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Les-cancers-chez-l-enfant/Chimiotherapie 
[4] e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Les-cancers-chez-l-enfant/Greffes-de-cellules-souches-hematopoietiques 
[5] aphp.fr/actualite/innovation-therapeutique-et-cancer-lap-hp-les-hopitaux-saint-louis-et-robert-debre-ont 

La guérison

Au fur et à mesure des étapes du traitement, on évalue, par des examens cliniques, radiologiques et biologiques, la réponse au traitement, c’est-à-dire la régression de la maladie. Le but du traitement est d’obtenir et de maintenir une rémission du cancer, c’est-à-dire une diminution ou une disparition des signes et des symptômes de la maladie.

On parle de rémission complète lorsqu’il n’existe plus dans l’organisme de cellules cancéreuses décelables. 

La guérison est acquise lorsque la durée de la rémission est déclarée suffisante, écartant ainsi le risque d’une rechute ultérieure. Cette durée dépend du type de cancer. Elle est souvent de plusieurs années, cinq ans en moyenne et parfois plus dans certains cas^[1].

[1] e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Les-cancers-chez-l-enfant/Remission-guerison