Maladie de hodgkin et lymphomes non hodgkiniens

Chiffres clés^[1]

En 2018 en France, le nombre de nouveaux cas estimés est de 2 127, dont 58 % chez l’homme. 

Le lymphome hodgkinien survient principalement chez les jeunes adultes, dans la majorité des cas entre 20 et 30 ans, et chez les personnes âgées de plus de 60 ans. Il peut également atteindre les enfants et les adolescents (il est exceptionnel avant l’âge de 5 ans).

En raison de sa grande sensibilité aux traitements par chimiothérapie et par radiothérapie, le lymphome hodgkinien peut être guéri dans plus de 80 % des cas à 10 ans ; la survie à 5 ans est de 83 % pour les hommes et de 86 % pour les femmes. Il est de 95 % pour les sujets jeunes.

[1] Institut National du Cancer – Lymphome Hodgkinien : points clés - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Lymphome-hodgkinien/Le-lymphome-hodgkinien-points-cles 

Types de cancers

Un lymphome est un cancer du système lymphatique, principal élément du système immunitaire de l’organisme. Un lymphome hodgkinien apparaît lorsqu’un lymphocyte (type de globule blanc agissant sur le système immunitaire) initialement normal se transforme, puis se multiplie de façon incontrôlée en formant un amas de cellules anormales ; les cellules impliquées sont nommées Cellules de Reed-Sternberg.

Le lymphome de Hodgkin est divisé en plusieurs types et sous-types en fonction de l’aspect au microscope des cellules anormales. Le type de tumeur fournit des renseignements importants qui peuvent influencer le choix des traitements. Selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé de 2008, on distingue deux types de lymphomes hodgkiniens : 

• le lymphome de Hodgkin classique qui représente environ 95 % des cas ;
• le lymphome hodgkinien nodulaire à prédominance lymphocytaire ou paragranulome de Poppema (environ 5 %).

Le lymphome de Hodgkin classique

Il existe quatre sous-types différents :

• Forme scléro-nodulaire : les ganglions lymphatiques impliqués contiennent des parties composées de cellules de Reed-Sternberg mélangées à des globules blancs normaux. Les ganglions lymphatiques contiennent souvent des tissus cicatriciels. 
  (60 % à 75 % des lymphomes hodgkiniens ; plus courant chez les femmes ; davantage chez les adolescents et les jeunes adultes). 
  La majorité des patients guérissent grâce aux traitements actuels.
• Forme à cellularité mixte : présence d’un grand nombre de cellules de Reed-Sternberg dans les ganglions lymphatiques impliqués, en plus de plusieurs autres types de cellules. La présence de tissus cicatriciels n’est pas apparente. 
  (5 % à 15 % des cas de lymphomes hodgkiniens ; principalement chez les adultes plus âgés). 
• Forme riche en lymphocytes : la plupart des lymphocytes présents dans les ganglions lymphatiques ne sont pas cancéreux, sans présence de cellule de Reed-Sternberg mais présence d’autres cellules anormales (5 % à 10 % des lymphomes hodgkiniens ; plus fréquent chez les hommes et les moins de 35 ans). Diagnostiqué à un stade précoce et peu agressif.
• Forme à déplétion lymphocytaire : les ganglions lymphatiques touchés renferment très peu de lymphocytes normaux mais, en revanche, un nombre abondant de cellules de Reed-Sternberg. 
  (Moins de 5 % des cas). Souvent diagnostiquée lorsque la maladie est étendue^[1].

[1] Institut National du Cancer – Lymphome Hodgkinien : points clés - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Lymphome-hodgkinien/Le-lymphome-hodgkinien-points-cles 

Facteurs de risque

Les antécédents familiaux sont mis en cause ; en effet, un individu dont un membre de la famille a été touché par un lymphome hodgkinien a deux à neuf fois plus de risque de développer cette maladie qu’un individu ne présentant pas d’antécédent familial.

L’immunodépression et certaines infections virales peuvent augmenter le risque d’apparition d’un lymphome : VIH, virus d’Epstein Barr (EBV) plus particulièrement, à l’ori­gine de la mononucléose. Il peut arriver, des années après le premier contact avec le virus, que les cellules infectées se transforment en cellules cancéreuses^[1].

[1] Fondation ARC – Lymphomes hodgkiniens – facteurs de risque - https://www.fondation-arc.org/cancer/lymphomes-hodgkiniens/facteurs-risque-cancer

Diagnostic

L’apparition rapide de ganglions de taille importante (> 2 cm de diamètre) est un signe révélateur. Ils peuvent se trouver dans le cou (ganglion cervical ou susclaviculaire), dans 35 % des cas, et/ou plus rarement dans les aisselles ou l’aine. 

Le diagnostic repose sur une biopsie des ganglions afin d’observer les cellules de Reed-Sternberg, facilement repérables. L’expression du CD30 est un marqueur des cellules anaplasiques.
Le bilan d’extension passe le plus souvent par des examens d’imagerie (TEP).

Il existe une classification des stades (appelée classification d’Ann Arbor), en fonction de(s) localisation(s) des lymphomes : 

• Stade I : à un seul groupe de ganglion
• Stade II : à plusieurs groupes de ganglions mais du même côté du diaphragme
• Stade III : à plusieurs groupes de ganglions des deux côtés du diaphragme
• Stade IV : en plus des ganglions, le lymphome touche un ou plusieurs organes^[1].

[1] Fondation ARC – Lymphome hodgkiniens : symptômes et diagnostic - https://www.fondation-arc.org/cancer/lymphomes-hodgkiniens/symptomes-diagnostic-cancer 

Traitements

Le traitement des lymphomes hodgkiniens est avant tout une chimiothérapie, utilisée seule ou en association avec la radiothérapie.

Dans le cadre de la chimiothérapie du lymphome hodgkinien, plusieurs médicaments sont souvent associés^[1].

Dans les formes localisées, le traitement standard associe chimiothérapie et radiothérapie. Après un traitement d’induction par une chimiothérapie dont le nombre de cycle dépend de l’appartenance du patient au groupe pronostique, une radiothérapie de consolidation centrée sur les aires ganglionnaires initialement atteintes est programmée.

L’immunothérapie est une nouvelle solution thérapeutique. Cette immunothérapie est associée à une grande efficacité (80 % de réponse) chez des patients en rechute et/ou réfractaires.

[1] InfoCancer – La chimiothérapie - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/hemopathies-malignes-cancers-du-sang/maladie-de-hodgkin/traitements/la-chimiotherapie.html 

Suivi

Un suivi médical est essentiel. Au cours du suivi, les examens de dépistage d’éventuelles récidives vont de pair avec un soutien psychologique et social, afin de :

• confirmer la rémission et sa persistance ;
• détecter une éventuelle récidive ;
• détecter et prendre en charge les effets indésirables et complications tardifs liés au traitement ;
• organiser les soins de support nécessaires et les aides à la vie quotidienne.

Les principaux effets indésirables et complications tardifs qui peuvent être générés par les traitements du lymphome hodgkinien (la chimiothérapie et/ou la radiothérapie) sont une hypothyroïdie et des complications cardiaques. Il existe également un risque plus rare de cancer, notamment du sein, du poumon et de la thyroïde^[1].

[1] InfoCancer – Suivi - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Lymphome-hodgkinien/Suivi 

Chiffres clés

Les lymphomes non hodgkiniens représentent plus de 90 % de l’ensemble des lymphomes diagnostiqués chaque année en France. 

En 2018, environ 22 000 nouveaux cas de lymphomes non hodgkiniens ont été estimés.

Depuis 1990, une augmentation du nombre de nouveaux cas estimés est observée chaque année, qui pourrait être due à l’accroissement, au vieillissement de la population, à une exposition croissante à des facteurs de risque et à une meilleure connaissance de ces maladies par les médecins.

Les lymphomes non hodgkiniens sont un peu plus fréquents chez les hommes.

Types de lymphomes non hodgkiniens

Un lymphome non hodgkinien (LNH) peut apparaître à plusieurs endroits : soit dans les ganglions lymphatiques, soit dans le tissu lymphoïde.

Les lymphocytes anormaux sont susceptibles d’atteindre toutes les parties du corps en circulant via les vaisseaux lymphatiques ou sanguins. Les organes le plus souvent atteints par un lymphome sont :

• les amygdales ;
• la rate ;
• la moelle osseuse ;
• le tube digestif (l’estomac par exemple) ;
• la peau ;
• plus rarement le cerveau, le foie ou les poumons.

Les lymphomes non-hodgkiniens les plus fréquents sont : 

• le lymphome folliculaire : les cellules cancéreuses envahissent un ou plusieurs ganglions en formant en leur sein des structures arrondies appelées follicules ;
• lymphome lymphocytique (LL) & leucémie lymphoïde chronique (LLC) : les cellules cancéreuses sont exclusivement ou principalement retrouvées dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques ;
• lymphomes de la zone marginale (LZM) : les cellules cancéreuses s’accumulent dans une zone particulière des organes et/ou des tissus du système lymphatique, appelée zone marginale ;
• lymphome lymphoplasmocytaire : les cellules cancéreuses prolifèrent essentiellement dans la moelle osseuse, parfois également dans les ganglions ou d’autres organes lymphoïdes. L’accumulation des cellules cancéreuses au sein de la moelle osseuse peut altérer la production des cellules sanguines et entraîner, par exemple, une anémie ;
• lymphomes cutanés à cellules T : lymphocytes cancéreux au niveau de la peau : mycosis fongoïde (dans 55 % des cas) ; syndrome de Sézary, plus rare (environ 5 %)^[1], etc.

[1] Institut du Cancer - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Lymphome-non-hodgkinien/Developpement-du-lymphome-non-hodgkinien 

Facteurs de risque

Différents facteurs de risque susceptibles de favoriser de manière plus ou moins importante la survenue d’un lymphome non hodgkinien ont été identifiés :

• l’exposition à certains virus ou bactéries : virus d’Epstein-Barr (EBV) ; hépatite C (VHC) ; certaines infections bactériennes (Helicobacter pylori) ;
• la présence d’un déficit immunitaire : infection par le virus du sida (VIH) ou sous traitement immunosuppresseur ; certaines maladies auto-immunes ;
• l’exposition professionnelle à certains produits : produits chimiques (pesticides, solvants, poussières de bois), mais la causalité directe liée à ces produits restent complexes à établir ;
• des facteurs génétiques : des études sont en cours à ce sujet^[1].

[1] Institut du Cancer - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Lymphome-non-hodgkinien/Developpement-du-lymphome-non-hodgkinien 

Symptômes

La survenue d’un lymphome non hodgkinien se traduit le plus souvent par une augmentation persistante du volume d’un ou de plusieurs ganglions lymphatiques (on parle d’adénopathies).

Ils ne sont généralement pas douloureux et sont souvent présents au niveau du cou, des aisselles ou de l’aine, mais aussi dans d’autres parties du corps moins palpables, notamment dans la région du médiastin, située entre les deux poumons (cœur, œsophage et trachée).

Il peut arriver que des patients atteints d’un lymphome non hodgkinien ne présentent pas d’adénopathies.

Ganglions lymphatiques

L’augmentation de volume d’un ou de plusieurs ganglions peut entraîner différents symptômes :

Au niveau de l’aine : jambes lourdes et gonflées.
Au niveau du thorax ou du médiastin : gonflement du cou, œdème du visage, gêne respiratoire, toux sèche et persistante.
Au niveau de l’abdomen : gêne abdominale, maux de dos, ballonnements.

Extra-ganglionnaire

Les symptômes varient selon la partie du corps, par exemple, dans l’estomac :  ulcère, douleurs, saignements internes.

Une fièvre persistante, des sueurs importantes (surtout la nuit), une perte de poids inexpliquée, un prurit, et une fatigue persistante peuvent être également associés (sans être spécifiques) à un lymphome non hodgkinien^[1].

En résumé, des ganglions de plus de 1 cm et durant plus de 6 semaines, une fièvre isolée, prolongée non expliquée, des sueurs abondantes, des démangeaisons sans cause évidente, ou un amaigrissement important, en dehors de tout régime doivent vous amener à consulter rapidement^[2].

[1] Institut du Cancer – Signes et symptômes - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Lymphome-non-hodgkinien/Symptomes 
[2] InfoCancer – Signes et symptômes - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/hemopathies-malignes-cancers-du-sang/lymphomes-non-hodgkiniens/symptomes-et-diagnostic/les-signes-et-les-symptomes.html 

Diagnostic

Un certain nombre d’examens sont systématiques en cas de suspicion de LNH :

• examen clinique : palpation sous le menton, dans le cou au-dessus des épaules, dans la région des amygdales, au niveau des coudes, de l’aine et sous les aisselles ;
• examens sanguins : numération de formule sanguine (NFS), vitesse de sédimentation, taux de LDH, acide urique, etc. ;
• biopsie chirurgicale ou radio-guidée d’un ganglion ou d’un organe suspecté d’être envahi par des cellules cancéreuses ;
• imagerie médicale : scanner du thorax, de l’abdomen, du pelvis, éventuellement du cou ; TEP (tomographie par émission de positons).

Quelques examens sont non systématiques mais peuvent être envisagés :

• biopsie ostéo-médullaire ;
• ponction lombaire^[1].

[1] InfoCancer – Moyens diagnostiques - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/hemopathies-malignes-cancers-du-sang/lymphomes-non-hodgkiniens/symptomes-et-diagnostic/les-moyens-diagnostiques.html 

Traitements

Il existe deux types principaux de traitements médicamenteux utilisés pour traiter les lymphomes non hodgkiniens :

• la chimiothérapie classique qui agissent sur les mécanismes de la division cellulaire ;
• les anticorps monoclonaux dits "anti-CD20" qui agissent en stimulant les défenses immunitaires de l’organisme contre les cellules cancéreuses. Selon les classifications, ces médicaments peuvent être désignés comme immunothérapies ou comme thérapies ciblées.

Il peut être nécessaire de compléter le traitement avec une radiothérapie externe.

Une greffe de cellules souches hématopoïétiques (les cellules à l’origine de toutes les cellules sanguines) est parfois nécessaire pour le traitement du lymphome non hodgkinien. Il s’agit le plus souvent d’une autogreffe, à partir des propres cellules souches du patient^[1].

[1] Institut du Cancer – Les traitements - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Lymphome-non-hodgkinien/Traitements 

Suivi

Pendant et à l’issue des traitements de première intention une évaluation de leur efficacité est réalisée :  bilan biologique complet et un ou plusieurs examens d’imagerie. 

On distingue plusieurs types de réponses (rémission complète, partielle, stabilité de la maladie, progression, etc.), qui détermineront la poursuite ou un changement de traitement^[1].

Un suivi médical est mis en place après la phase des traitements initiaux et en fonction de l’évaluation de la réponse aux traitements. Ce suivi est indispensable à court et à long terme, sur un rythme régulier et adapté à votre situation^[2].

[1] Institut du Cancer – Les traitements - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Lymphome-non-hodgkinien/Traitements 
[2] Institut du Cancer – Suivi - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Lymphome-non-hodgkinien/Suivi-apres-les-traitements