Cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS)

Chiffres clés

En 2018 en France, plus de 15 000 nouveaux cas de ces cancers ORL sont diagnostiqués (source INCa^[1]). Leur nombre est en hausse au sein de la population féminine ces dernières années, tandis que l’incidence tend à diminuer chez les hommes, en lien avec l’évolution du tabagisme. Il reste le 4e cancer le plus fréquent chez ces derniers et représente près de 20 % de la totalité des cancers en France.

• 70 % des nouveaux cas de cancers ORL touchent les hommes entre 60 à 65 ans.
• 16 000 nouveaux cas en France.
• 4e cancer le plus fréquent chez l’homme.
• 70 % des cancers ORL sont diagnostiqués à un stade avancé.
• 80 % des cancers ORL sont attribuables au tabac chez les hommes et 40 % chez les femmes.
• 1/3 des cancers de l’oropharynx sont dus à des papillomavirus^[2].

Ces différentes maladies sont d'origine, d'évolution et de traitements variés. Habituellement, ces cancers sont classifiés en différents niveaux anatomiques :

• la bouche (langue, cavum) et le pharynx (75 % des cas);
• le larynx (30 % des cas);
• le rhino-pharynx et les fosses nasales (2 % des cas);
• les sinus de la face (0,1 %)^[3].

[1] https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancers-de-la-sphere-ORL-voies-aerodigestives-superieures/Les-points-cles
[2] https://www.gustaveroussy.fr/fr/cancers-orl-prenons-les-la-gorge
[3] InfoCancer - Cancers du Larynx - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/voies-aeriennes/cancers-du-larynx/la-maladie/avant-propos.html

Mieux connaitre les cancers des VADS

Image

La bouche, limitée notamment par les lèvres, les arcades dentaires et le plancher buccal (sous la langue), est en communication avec le pharynx. Elle contient également des glandes salivaires, qui participent aux premières étapes de la digestion.

Au fond de la gorge, il existe un carrefour : le pharynx, où arrivent, d'une part l'air inspiré vers le larynx, et d'autre part les aliments provenant de la bouche. Il communique donc en haut avec les fosses nasales, en avant avec l'oropharynx qui contient les amygdales, le voile du palais, la base de la langue, et s'ouvre sur la cavité buccale. En bas, il se poursuit par un conduit où passent les aliments : c'est l'hypopharynx qui se continue par l'œsophage.

Le larynx est un court conduit faisant suite au pharynx en haut et continuant vers le bas par la trachée. Il contient des formations cartilagineuses et les cordes vocales dont la vibration va permettre la voix. Entre les deux cordes vocales, se situe l'épiglotte qui se présente comme une membrane cartilagineuse souple. L'épiglotte est un véritable clapet qui, lors de la déglutition alimentaire, dirigera les aliments vers l'hypopharynx et protégera ainsi le larynx, en empêchant les fausses routes. Le larynx a donc une fonction respiratoire puisqu'il permet le passage de l'air, et une fonction phonatoire, puisqu'il permet celui de la parole grâce aux cordes vocales^[1].

[1] InfoCancer - Le Larynx - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/voies-aeriennes/cancers-du-larynx/la-maladie/un-peu-danatomie.html

Types de cancers

La plupart de ces cancers naissent en superficie sur la muqueuse qui tapisse les voies aéro-digestives supérieures : il s'agit donc de carcinomes épidermoïdes dans plus de 95 % des cas. Ils se développent à partir de cellules de la couche superficielle de la muqueuse des VADS^[1].

Les autres types de cancers sont rares :

• adénocarcinomes (cancers des petites glandes réparties dans la muqueuse),
• lymphomes malins (cancers développés au niveau des cellules lymphoïdes),
• sarcomes.

[1] Fondation ARC - Les cancers des voies aérodigestives supérieures - https://www.fondation-arc.org/cancer/cancer-vads/que-sont-cancers-voies-aerodigestives-superieures

Facteurs de risque

Tabac et alcool

En tant que facteurs irritatifs locaux, l’abus d’alcool et de tabac jouent un rôle primordial.

Le risque est augmenté de 5 et 25 fois pour les fumeurs. De plus, le risque est majoré chez les fumeurs de tabac brun. Il faut savoir que la consommation de marijuana/cannabis constitue, elle aussi, un facteur de risque avéré.

Les grands buveurs ont un risque majoré de 2 à 6 fois. Il faut insister sur le fait que l'augmentation du risque commence dès que l'on dépasse 3 verres de vin par jour...

Si on est à la fois fumeur et buveur, le danger est encore plus grand. Certains rapports scientifiques estiment que le risque de cancer de la gorge est multiplié par 100 !

Le virus Human Papilloma Virus (HPV)

Ces cancers oropharyngés dus au HPV sont en nette augmentation dans de nombreux pays occidentaux et représentent une entité clinique et biologique différente des autres cancers ORL traditionnellement liés à l'intoxication alcool-tabagique^[1].

Autres facteurs de risques

D’autres facteurs de risques existent également mais arrivent bien après : 

• l’abus de voix et la laryngite chronique ;
• la dénutrition ;
• le reflux gastro-œsophagien ;
• une irradiation du cou ;
• certains facteurs professionnels et environnementaux (peintures, produits chimiques, amiante, etc.).

Un mauvais état bucco-dentaire constitue également un facteur favorisant le développement de ces cancers.

[1] Gustave Roussy - Parmi les facteurs de risque des cancers ORL : le HPV -https://www.gustaveroussy.fr/fr/cancers-orl-des-symptomes-ne-pas-negliger-pour-intervenir-au-plus-tot

Prévention

D'abord et avant tout en supprimant les facteurs de risque :

• en supprimant le tabac : une aide est souvent nécessaire. Votre médecin traitant ou une consultation antitabac peuvent assurer votre prise en charge. En fonction de votre dépendance à la nicotine et de vos souhaits, diverses méthodes (patchs, gommes, etc.) vous seront proposées ;
• en diminuant la consommation d'alcool : une aide médicale peut aussi être bénéfique dans ce cas.

Mais aussi, en consultant en cas de signe suspect :

• en effet, dans certains cas, il existe des lésions bénignes (plaques blanches ou rouges sur la langue, les gencives, le palais ou la face interne des joues) pouvant se transformer par la suite. Leur traitement évitera un cancer ;
• une bonne hygiène bucco-dentaire et des visites régulières chez le dentiste sont également indispensables.

Ou plus simplement en anticipant et en alertant un fumeur, une personne qui boit trop ou qui est exposée à des substances potentiellement nocives sur le risque encouru^[1].

Depuis août 2023, un décret^[2] a été adopté pour favoriser la reconnaissance en maladie professionnelle (pour les non-salariés et salariés agricoles) des cancers du larynx et de l'ovaire suite à une exposition à l'amiante.

[1] InfoCancer – Prévention - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/voies-aeriennes/cancers-du-larynx/depistage-et-prevention/la-prevention.html
[2] https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000047964906

Les symptômes

Les signes qui doivent alerter :

• une gêne persistante à la déglutition (dysphagie) ;
• un changement de la voix qui devient enrouée, bitonale (dysphonie) ;
• un ganglion qui grossit au niveau du cou (adénopathie cervicale) ;
• une douleur dans l'oreille (otalgie) ;
• des picotements ou des douleurs dans la bouche ou dans la gorge ;
• une respiration difficile ou bruyante (dyspnée) ;
• des saignements au niveau de la bouche.

Tout symptôme persistant plus de 15 jours doit amener à consulter un spécialiste^[1].

[1] InfoCancer – Les signes et symptômes - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/voies-aeriennes/cancers-du-larynx/symptomes-et-diagnostic/les-signes-et-les-symptomes.html

Diagnostic

Au moindre doute, consulter son ORL qui rassemblera toutes les informations pertinentes en relation avec les symptômes qui vous ressentez, recherchera les facteurs de risque, vos antécédents familiaux et médicaux, et fera un bilan biologique, une palpation de la cavité buccale et du cou et une inspection de l’intérieur des oreilles.

Il pourra également faire un examen plus approfondi qui consiste à examiner l'ensemble de la surface des muqueuses, avec un tube introduit par la bouche (endoscopie), examen réalisé sous une courte anesthésie générale et qui est suivi d’une biopsie (analyse des tissus anormaux) et d’un examen anatomopathologique (confirmation du diagnostic de cancer).

Ces examens peuvent être complétés par un scanner, un bilan dentaire et/ou un pet-scan afin de révéler d’éventuelles tumeurs localisées dans d’autres organes.

Plus le cancer est détecté précocement, plus les chances de guérir sont élevées.

Traitements

Différents types de traitements sont utilisés, seuls ou en combinaison, pour traiter les cancers des voies aérodigestives supérieures : 

• la chirurgie ;
• la radiothérapie ;
• les médicaments anticancéreux (chimiothérapie classique et thérapie ciblée) ;
• des médicaments d’immunothérapie commencent également à être utilisés.

La chirurgie^[1],[2]

Le traitement chirurgical varie selon l’organe, la taille de la tumeur, avec pour objectif d’épargner au maximum la fonction de l’organe. En fonction de l’organe atteint et de l’étendue de la tumeur, l’opération peut être réalisée par voie externe, c’est-à-dire en incisant la peau pour atteindre la tumeur et/ou les ganglions lymphatiques ; par voie endoscopique, c’est-à-dire en accédant à la tumeur à l’aide d’un endoscope.

L’exérèse complète consiste en un retrait total de la tumeur avec retrait puis analyse des ganglions ; le résultat conditionne parfois le traitement après la chirurgie. La présence ou non de cellules cancéreuses dans les ganglions est donc un facteur pronostique important.

La laryngectomie totale ou subtotale est utilisée en cas de tumeur peu étendue et les techniques peuvent varier en fonction de sa localisation.

Dans les jours qui suivent une laryngectomie partielle, la respiration se fait par l’orifice de trachéostomie. Très vite, la canule trachéale est enlevée et quelques semaines plus tard, l’orifice de trachéostomie est fermé. On peut alors respirer et parler normalement bien que la voix puisse être modifiée.

Après une laryngectomie totale, la trachéostomie est permanente, la respiration, la toux et les éternuements se font par l’orifice de trachéostomie. Un apprentissage du langage sera nécessaire.

Aujourd’hui, des techniques mini-invasives avec robotisation permettent de réaliser des interventions beaucoup moins délabrantes et tendent à devenir un standard.

En fonction de l’étendue de l’ablation (résection) et de l’organe concerné, une reconstruction peut être nécessaire. Elle est, dans la mesure du possible, réalisée dans le même temps opératoire.

La radiothérapie 

La radiothérapie externe utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants, dits organes à risque.

La radiothérapie peut concerner :

• la tumeur ;
• la région où se trouvait la tumeur avant l’intervention chirurgicale (le lit tumoral) ;
• et/ ou les chaines ganglionnaires du cou.

Pour les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS), on utilise la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI).

Lorsque la tumeur est accessible, de petit volume et bien délimitée, un traitement par curiethérapie interstitielle peut être proposé. Cette technique, désormais rarement utilisée, consiste à introduire des fils radioactifs directement dans la tumeur.

Elle peut être utilisée seule ou en association avec une chimiothérapie classique ou une thérapie ciblée et/ou la chirurgie. Dans ce cas, elle a pour but d’augmenter l’efficacité du traitement ou de diminuer les séquelles fonctionnelles^[3].

La chimiothérapie

La chimiothérapie a une place non négligeable dans le traitement des cancers de la sphère ORL.

C’est un traitement systémique qui a pour but de détruire les cellules cancéreuses. Elle peut être administrée par voie intraveineuse ou par voie orale. Les médicaments circulent dans le sang pour atteindre les cellules cancéreuses dans le corps tout entier.

Les chimiothérapies bloquent la prolifération des cellules cancéreuses tout comme celle des autres cellules, en empêchant la synthèse de l'ADN indispensable à la division cellulaire et en détruisant les fibres de la trame cellulaire (qui structurent la cellule)^[4].

Les thérapies ciblées et l’immunothérapie

L'immunothérapie améliore le contrôle de la tumeur chez 10 à 20 % des patients atteints de cancers ORL localement avancés en récidive.

Par ailleurs, de nouvelles thérapeutiques dites " thérapies ciblées", moins toxiques et plus faciles à administrer, sont également de plus en plus utilisées, particulièrement lorsque les médicaments "classiques" ne sont plus efficaces ou trop toxiques.

[1] Institut du Cancer – Cancer ORL – La chirurgie - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancers-de-la-sphere-ORL-voies-aerodigestives-superieures/La-chirurgie
[2] InfoCancer – La chirurgie - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/voies-aeriennes/cancers-du-larynx/traitements/la-chirurgie.html
[3] Institut du cancer – Cancer ORL – La radiothérapie - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancers-de-la-sphere-ORL-voies-aerodigestives-superieures/La-radiotherapie
[4] InfoCancer – La chimiotéhrapie - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/voies-aeriennes/cancers-du-larynx/traitements/la-chimiotherapie.html

Effets indésirables

Les effets secondaires liées aux interventions chirurgicales peuvent être les suivants : 

• la sténose trachéale : rétrécissement du diamètre du trachéostome ;
• la bronchorrhée : secrétions de mucosités produites par les bronches qui encombrent et font tousser ;
• une hémorragie ;
• des corps étrangers ;
• le granulome inflammatoire : petite tumeur bénigne qui siège au pourtour trachéal.

La grippe et les infections broncho-pulmonaires saisonnières peuvent être à l'origine de complications^[1].

Dans les cancers de la bouche, les progrès de la chirurgie plastique réparatrice permettent de diminuer les séquelles des interventions chirurgicales, grâce à des greffes et des transpositions de muscles ou d'os.

Les effets secondaires de la radiothérapie consistent essentiellement en :

• œdème laryngé (qui pourra être traité par corticothérapie) ;
• dysphagie (difficulté à avaler) ;
• Inconfort de la bouche (modification du gout, gêne, sécheresse buccale, etc.) ;
• xerostomie (diminution de la salive) ;
• augmentation du risque de caries ;
• sclérose la peau du cou ;
• problèmes dermatologiques (peau rouge, sèche, etc.) ;
• changement de voix ;
• fatigue^[2].

[1] InfoCancer – Effets indésirables - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/voies-aeriennes/cancers-du-larynx/traitements/les-effets-secondaires-possibles.html

Suivi

Suivi médical^[1],[2]

Une surveillance est nécessaire pour dépister une éventuelle récidive de la maladie.

Après les traitements initiaux d'un cancer des voies aérodigestives supérieures, un suivi clinique régulier est mis en place. Il est indispensable et doit être effectué selon le programme prévu. Le plus souvent, il doit être poursuivi à vie.

Le suivi a trois principaux objectifs :

• surveiller une éventuelle récidive de la maladie, au même endroit ou dans une autre région du corps ;
• surveiller la possible apparition d’une tumeur différente de celle qui a été traitée ;
• mettre en œuvre les soins de support nécessaires pour rétablir et/ou préserver au mieux votre qualité de vie. Cela concerne la détection et la gestion des effets indésirables des traitements et complications de la maladie mais aussi la gestion des conséquences psychologiques de la maladie sur votre vie sociale et professionnelle, etc.

L’ examen clinique réalisé par le médecin spécialiste comporte :

• un examen des voies aérodigestives supérieures ;
• la palpation des aires ganglionnaires ;
• une nasofibroscopie qui sert à bien visualiser l’arrière de la gorge et le larynx ;
• une évaluation de l’état nutritionnel et du poids ;
• un contrôle de l’état de vos dents ;
• un contrôle de la thyroïde ;
• une appréciation de votre capacité à parler, à avaler et à respirer.

Un certain nombre de symptômes d'alerte sont à ne pas négliger : 

• une modification de la voix (dysphonie) ;
• une nouvelle douleur qui persiste, une toux qui persiste ;
• la découverte de ganglions ;
• des modifications de l'aspect de la cicatrice chirurgicale ;
• une sensation de fatigue qui persiste, une perte d'appétit ;
• tout nouveau symptôme inhabituel persistant.

Au quotidien

Certains aspects de la vie quotidienne sont à se réapproprier : 

• l’arrêt définitif du tabac pour guérir et pour prévenir la survenue d'un second cancer, en particulier du poumon ;
• bien se nourrir malgré les problèmes de mastication, déglutition ; ces symptômes s’atténuent avec le temps ;
• réduire la consommation d’alcool et boire beaucoup ;
• reprendre une activité physique normale en évitant tout de même les charges lourdes et les sports nautiques ;
• apprendre à reparler après une laryngectomie grâce à des professionnels.

[1] InfoCancer – Suivi post-thérapeutique - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/voies-aeriennes/cancers-du-larynx/traitements/le-suivi-posttherapeutique.html
[2] Institut du Cancer – Le suivi après le traitement - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancers-de-la-sphere-ORL-voies-aerodigestives-superieures/Le-suivi-apres-traitement