Cancer de la thyroïde

Chiffres clés^[1]

En 2018, on estime à 10 665 le nombre de nouveaux cas de cancers de la thyroïde en France hexagonale. Les femmes sont plus touchées que les hommes par ces cancers (76 % des nouveaux cas). L’âge moyen au diagnostic est d’environ 50 ans. Le pic d’incidence est atteint chez les 55 - 60 ans, quel que soit le sexe.

Le cancer de la thyroïde est de bon pronostic, voire de très bon pronostic pour les formes différenciées. Le taux de survie nette à 5 ans après traitement est de 92 % pour les hommes et de 98 % pour les femmes.

Le taux de guérison dépasse 90 % et les récidives sont peu fréquentes.

[1] INCa Cancer de la thyroïde https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-la-thyroide/Les-points-cles 

Mieux connaître la thyroïde

Pour comprendre comment fonctionne la thyroïde, il faut en fait décrire trois organes distincts qui travaillent en étroite coordination : la thyroïde, l'hypophyse et l'hypothalamus.

• La thyroïde est située à la base du cou, sous le larynx et en avant de la trachée. Elle est formée par deux lobes, reliés par une partie plus fine, appelée isthme. Chez l'adulte son poids est de 15 à 20 grammes. La thyroïde est une glande endocrine, ce qui signifie qu'elle secrète des substances particulières, des hormones. Les hormones thyroïdiennes interviennent chez l'embryon et le jeune enfant dans le développement du système nerveux et dans la croissance. À tous les âges de la vie, elles contribuent au bon fonctionnement de nombreux organes.
• L'hypophyse est également une glande endocrine, située dans une petite cavité osseuse de la base du crâne. Elle secrète différentes hormones dont une agit directement sur le fonctionnement de la thyroïde.
• L'hypothalamus, enfin, est la région du cerveau, proche de l'hypophyse, qui commande le fonctionnement de cette glande.

Dans un organisme en bonne santé, ces trois organes, thyroïde, hypophyse et hypothalamus fonctionnent harmonieusement pour que la production hormonale de la thyroïde soit parfaitement adaptée.

Les quatre hormones de base dans le fonctionnement de la thyroïde

Quatre hormones T4, T3, TRH et TSH interviennent dans le fonctionnement de la thyroïde.

• Les hormones T4 et T3 (leurs noms complets sont thyroxine pour T4 et triiodothyronine pour T3) sont produites par la thyroïde. Pour former ces hormones, qui sont riches en iode, la thyroïde concentre l'iode présent dans le sang et l'incorpore dans une protéine, la thyroglobuline. C'est dans cette protéine que les hormones T4 et T3 sont fabriquées. L'iode étant nécessaire à leur formation, notre alimentation doit apporter chaque jour plus d'un dixième de milligramme d'iode.
• L'hormone TRH, produite par l'hypothalamus, agit sur l'hypophyse, qui secrète à son tour la TSH. 
• Le rôle de l’hormone TSH (thyréostimuline) est fondamental : elle règle le taux de sécrétion des hormones thyroïdiennes et contrebalance l’insuffisance ou l’excès d’hormones T3 et T4.

Un mauvais fonctionnement de la thyroïde entraîne des troubles très variés, étant donné les multiples fonctions sur lesquelles agissent les hormones thyroïdiennes. Les anomalies courantes dans la production des hormones thyroïdiennes sont :

• l'HYPOthyroïdie (production d'hormones thyroïdiennes insuffisante) : mise au ralenti de certaines fonctions : perte de mémoire, humeur dépressive, frilosité, constipation, ralentissement du rythme cardiaque ;
• l'HYPERthyroïdie (production d'hormones thyroïdiennes excessive) : nervosité, agressivité, sueurs, diarrhées, palpitations et accélération du rythme cardiaque.

Les anomalies dans les dimensions de la thyroïde sont :

• le goitre, augmentation parfois très prononcée du volume de la thyroïde ;
• le nodule, augmentation localisée du volume thyroïdien sous forme de petites boules plus fermes^[1].

[1] Institut du Cancer – La thyroïde - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-la-thyroide/La-thyroide

Facteurs de risque

Facteur familial / génétique

Environ 25 % des patients atteints d'un cancer médullaire de la thyroïde ont un parent qui est lui-même atteint d'un cancer de la thyroïde. La survenue de plusieurs cancers de la thyroïde dans une même famille peut être liée à des facteurs génétiques de prédisposition.

Plusieurs mutations génétiques ont été identifiées : celles des gènes RET, PTEN ou TSHR augmentent le risque de cancer de la thyroïde. Ces mutations peuvent être transmises de façon héréditaire. En pratique, les mutations de RET sont recherchées systématiquement lorsqu’un cancer médullaire de la thyroïde est diagnostiqué. Si le patient est porteur de la mutation, une surveillance et/ou une prise en charge spécifique seront proposées au patient ainsi qu’à ses parents et enfants directs^[1].

Facteurs environnementaux

L’exposition (en particulier pendant l’enfance) à des rayonnements radioactifs est le principal facteur de risque de cancers de la thyroïde (principalement papillaires) : 

• un antécédent de radiothérapie externe de la tête, du cou ou de la partie supérieure du thorax augmente le risque de développer un cancer de la thyroïde des années plus tard. Ce risque est faible et les techniques actuelles de radiothérapie permettent de limiter l'irradiation de la thyroïde ;
• les habitants des territoires sur lesquels des essais nucléaires ont été réalisés ont un risque légèrement augmenté de développer un cancer de la thyroïde.

Les nodules apparaissent une dizaine d'années après l'irradiation, mais parfois beaucoup plus tard. Ce risque n'est démontré que pour des doses d'irradiation d'au moins 100 mGy (unité de mesure des doses de radiations reçues par les tissus), ce qui est bien supérieur à la dose d'irradiation délivrée par des examens radiologiques ou scintigraphiques classiques.

Par ailleurs, quelques autres facteurs de risque sont évoqués : 

• obésité,
• tabagisme^[2].

[1] Fondation ARC – Facteurs de risque - https://www.fondation-arc.org/cancer/cancer-thyroide/facteurs-risque-cancer
[2] InfoCancer – Facteurs de risques - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/autres-types-de-cancers/cancer-thyroide/facteurs-de-risque/les-facteurs-environnementaux.html/

Classification des cancers de la thyroïde

La grande majorité des tumeurs de la thyroïde se développe à partir des cellules folliculaires. Environ 95 % de ces tumeurs sont bénignes et sont soit des kystes liquides soit des tumeurs solides appelées adénomes. Environ 5 % des tumeurs de la thyroïde sont des cancers. L'examen au microscope permet de distinguer deux types principaux de cancers différenciés : 

• les cancers papillaires, de loin les plus fréquents ; les noyaux sont souvent multifocaux. Ils se développent d'abord dans les ganglions proches de la thyroïde puis dans les ganglions plus éloignés. Les métastases à distance sont rares et siègent au niveau des poumons ;
• les cancers folliculaires (ou vésiculaires), ils sont moins fréquents. Il peut être difficile, même à l'examen au microscope de les différencier des adénomes folliculaires. Les métastases ganglionnaires sont rares. Les métastases à distance sont peu fréquentes et siègent au niveau du squelette et des poumons.

Deux cancers plus rares : 

• le cancer médullaire de la thyroïde : il  touche exclusivement les cellules responsables de la production de calcitonine dans la thyroïde et ne fixent pas l'iode 131. Ces tumeurs sont rares : elles représentent moins de 5 % de l’ensemble des cancers de la thyroïde ;
• les cancers indifférenciés (ou anaplasique) de la thyroïde : environ 2 % des cancers thyroïdiens.

Diagnostic

Symptômes

Les cancers de la thyroïde se manifestent principalement par un nodule, le plus souvent découvert à la palpation du cou ou lors d’examens d’imagerie.

Ce nodule est généralement indolore et non gênant. Dans certains cas, il peut modifier la voix qui devient alors rauque. Il peut aussi être responsable de la formation d’un goitre.

• les cancers papillaires s’étendent facilement aux ganglions mais ils ne conduisent que rarement à la formation de métastases,
• les cancers folliculaires donnent surtout des métastases osseuses et pulmonaires^[1].

Diagnostic

Après la découverte d’un nodule, un bilan complet est nécessaire :

• consultation chez un spécialiste ;
• bilan biologique avec dosage de TSH ;
• échographie cervicale et thyroïdienne, réalisée systématiquement, avec mesure du nombre, de la forme, de la taille des nodules ;
• ponction cytologique lorsque des facteurs de risque associés augmentent la probabilité de malignité (antécédents de radiothérapie externe, prédisposition génétique ou maladie familiale à risque de cancer de la thyroïde, taux élevé et durable de calcitonine, ganglions anormaux, nodules ayant grossi ou avec un aspect à risque.

Plus rarement, peuvent être prescrits afin également de vérifier si des cellules malignes ne sont pas disséminées dans d’autres organes : 

• une scintigraphie thyroïdienne en cas de taux de TSH bas ;
• un scanner ou une IRM du cou si l’échographie n’est pas assez précise ;
• examen ORL pour vérifier l’état des cordes vocales ;
• un PET-Scan afin de visualiser l’activité métabolique des cellules de la thyroïde (en particulier pour les cancers anaplasiques)^[2].

[1] Fondation ARC – Symptômes - https://www.fondation-arc.org/cancer/cancer-thyroide/symptomes-diagnostic-cancer
[2] InfoCancer – Symptômes et diagnostic - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/autres-types-de-cancers/cancer-thyroide/symptomes-et-diagnostic/le-bilan-initial.html/

Pronostic

Le pronostic des cancers de la thyroïde est globalement bon. Il dépend des facteurs suivants :

• l’âge lors du traitement initial, la maladie étant souvent plus sérieuse lorsque le sujet est âgé de plus de 45 ans lors du diagnostic ;
• le type de cancer de la thyroïde, la maladie étant moins grave pour les cancers différenciés, papillaires et folliculaires, et au contraire plus grave pour les cancers peu différenciés ;
• le développement plus ou moins avancé de la maladie, qui se manifeste par la taille plus ou moins grande de la tumeur, par son extension éventuelle au-delà de la thyroïde et par l'existence ou non de métastases ganglionnaires et de métastases à distance.

Schématiquement, le pronostic est excellent pour les tumeurs de moins de 1 cm ou microcancers, mais il est plus sérieux pour les tumeurs volumineuses de plus de 4 cm.

Les métastases à distance surviennent chez 5 à 10 % des patients. Les résultats du traitement par l'iode 131 sont favorables chez les patients âgés de moins de 45 ans atteints de métastases de petites dimensions qui fixent l'iode 131. Les autres patients peuvent être traités par la chirurgie, la radiothérapie externe et depuis peu par les thérapeutiques moléculaires ciblées.

Plus de 85 % des patients atteints de cancer papillaire ou folliculaire, lorsqu'ils sont jeunes et porteurs d'une maladie peu étendue, ont une espérance de vie identique à celle de la population en général. Leur surveillance régulière doit toutefois être maintenue toute la vie pour contrôler le traitement hormonal.

À l'opposé, mais c'est plus rare, si les patients sont âgés, porteurs d'une tumeur volumineuse avec extension locale, et si le cancer de la thyroïde est du type peu différencié, le risque d'évolution ultérieure est plus important et les récidives lorsqu'elles surviennent sont plus graves.

Ces éléments statistiques sont donnés à titre indicatif, chaque cas étant particulier^[1].

[1] InfoCancer – Le pronostic - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/autres-types-de-cancers/cancer-thyroide/traitements/le-pronostic.html 

Traitements

Le traitement du cancer de la thyroïde avéré implique plusieurs étapes successives. 

La chirurgie^[1]

Elle constitue la première étape pour une thyroïdectomie totale (ablation de la thyroïde), afin d'éviter toute extension de la tumeur et de faciliter les traitements complémentaires et le suivi ultérieur. 

En cas de cancer papillaire de la thyroïde avéré, on procède en même temps à un curage ganglionnaire. 

Au cours de l'acte chirurgical, on peut procéder à une analyse au microscope des tissus suspects pour conforter ou compléter le diagnostic initial qui a motivé la décision d'intervention. Dans tous les cas, les tissus prélevés feront l'objet d'une analyse plus poussée qui prendra quelques jours.

La durée d'hospitalisation est de 2 à 3 jours.

L’hormonothérapie^[2]

La prise de thyroxine (T4) est nécessaire, à la suite de la chirurgie pour compenser l'absence de thyroïde. En effet, l'organisme n'est plus alimenté de façon naturelle en hormones thyroïdiennes et un traitement substitutif doit être mis en place, à vie. 

Puisqu'il s'agit de rétablir un équilibre hormonal satisfaisant, on doit le contrôler par le dosage dans le sang des hormones T4 et T3, mais aussi de la TSH car l'hypophyse, qui secrète cette hormone, continue à fonctionner comme si la glande thyroïde était encore en place. 

Le traitement à l’ode radioactif (ou irathérapie)^[3]

L'utilisation de l'iode 131 après l'intervention chirurgicale est fréquente.

Ce traitement (en prise orale, gélule) agit en détruisant les tissus thyroïdiens qui peuvent subsister après la chirurgie.

Il est également utilisé pour compléter le bilan d’extension du cancer, grâce à l’examen d’imagerie (la scintigraphie) réalisé après le traitement.

La chimiothérapie et les thérapies ciblées^[4] 

La chimiothérapie est peu utilisée dans le traitement des cancers de la thyroïde car elle est peu efficace et que l'effet est, souvent, de courte durée.

Quant aux thérapies ciblées, elles se sont révélées être très efficaces pour traiter les cancers thyroïdiens différenciés réfractaires à l’iode et certains cancers médullaires métastatiques. Elles sont récentes et sont prescrites de préférence dans le cadre de protocoles prospectifs.

[1] Institut du Cancer – Chirurgie - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-la-thyroide/Chirurgie 
[2] InfoCancer – L’hormonothérapie - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/autres-types-de-cancers/cancer-thyroide/traitements/l-hormonotherapie.html/
[3] Institut du Cancer – Traitement à l’iode radioactif - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-la-thyroide/Traitement-a-l-iode-radioactif
[4] InfoCancer – Chimiothérapies et thérapies ciblées - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/autres-types-de-cancers/cancer-thyroide/traitements/les-th-rapies-cibl-es-et-les-autres.html/

Suivi

Le suivi a essentiellement pour objectifs de :

• suivre le traitement hormonal et l’adapter si besoin ;
• détecter, de manière précoce, tout signe de réapparition éventuelle du cancer (récidive) ;
• identifier tout effet indésirable à long terme des traitements.

Un bilan effectué entre 6 et 12 mois après le traitement à l’iode radioactif permet de déterminer la réponse aux traitements initiaux.

Il comprend : 

• une consultation et un examen clinique ;
• une prise de sang (mesure la TSH, la thyroglobuline et les anticorps anti-thyroglobuline) ;
• une échographie du cou ;
• plus rarement, une cytoponction d’un ganglion suspect.

Même après rémission, un suivi adapté à la situation personnelle du patient est maintenu. Les modalités et la durée du suivi des cancers de la thyroïde après traitements varient d’un patient à l’autre. Ils dépendent du niveau de risque de récidive du cancer^[1].

[1] Institut du Cancer – Suivi - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-la-thyroide/Suivi-apres-traitement 

La récidive

La réapparition de tumeurs cancéreuses peut se produire dans la région du cou – on parle alors de récidives cervicales – ou dans des régions éloignées – on parle alors de métastases à distance.

Les récidives cervicales se produisent surtout en cas de maladie initiale étendue avec tumeur thyroïdienne de volume important ou de métastases ganglionnaires multiples, ou encore si l'intervention chirurgicale initiale n'a pas pu éliminer totalement les tissus thyroïdiens.

Les récidives cervicales siègent en général au niveau des ganglions du cou et sont mises en évidence par palpation ou par échographie.

Le traitement repose : 

• sur l'iode 131, si celui-ci se fixe efficacement au niveau de la récidive ;
• sur la chirurgie en cas de récidive de grande dimension ou qui persiste après traitement par l'iode 131.

Les métastases à distance de cancer de la thyroïde siègent presque toujours au niveau des poumons ou des os. Les autres sites sont exceptionnels. En cas de fixation de l'iode 131 par ces métastases, le traitement consiste à administrer de fortes quantités d'iode 131 tous les 6 à 12 mois. Ce traitement est très efficace en cas de métastases de petites dimensions survenant chez les sujets âgés de moins de 45 ans et atteints de cancer de la thyroïde bien différencié.

En cas de métastases osseuses, le traitement par l'iode 131 est associé à la chirurgie, lorsqu'elle est possible, et à la radiothérapie externe.

Les récidives cervicales surviennent chez environ 15 % des patients, plus souvent en cas de grosse tumeur ou d'envahissement ganglionnaire important. Dans leur grande majorité, les récidives peuvent être traitées et guéries.