Cancer de la vessie

Chiffres clés

Il est nettement plus fréquent chez l’homme que chez la femme. 

13 074 le nombre de nouveaux cas de cancer de vessie diagnostiqués en France en 2018^[1], dont 81 % chez l’homme. Il s'agit du 7ème cancer le plus fréquent.

Après le cancer de la prostate, il s’agit du deuxième cancer de l’appareil urinaire.

[1] Cancers de la vessie - Points clés https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-la-vessie/Les-points-cles

Comprendre le cancer de la vessie

La vessie est une poche qui reçoit l’urine produite par les reins et drainée par les uretères. Le rôle de la vessie est essentiellement de servir de réservoir. L’urine peut contenir des substances chimiques dangereuses restant plus ou moins longtemps en contact avec le revêtement interne de la vessie, l’urothélium (enveloppe qui tapisse l’intérieur de la vessie, qui est au contact de l’urine).

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[1] Fiche Info Patients – AFU https://www.urofrance.org/sites/default/files/99_cystectomie_partielle_pour_tumeur_de_vessie.pdf

Facteurs de risques

Ce rôle de réservoir peut expliquer les principaux facteurs de risque de cancer de la vessie : le tabac, deux ensembles de substances chimiques, les amines aromatiques et les hydrocarbures aromatiques polycycliques, certaines infections, certains traitements, des produits présents dans l'eau de boisson. D'autres facteurs sont actuellement à l'étude.

Symptômes

Le symptôme révélateur d’un cancer de la vessie est le plus souvent la présence de sang dans l’urine (hématurie), en particulier en fin de miction. Un tel symptôme doit amener à consulter un médecin.

Les envies fréquentes d’uriner, les urgenturies, les brûlures urinaires, ou l’incapacité d’uriner sont aussi des signes mais ne sont pas spécifiques au cancer de la vessie, ils peuvent évoquer des cystites ou des troubles prostatiques.

Enfin, des douleurs dans le bas du ventre, ou d’autres signes plus alarmants (perte de poids, fatigue persistante, douleurs osseuses, etc.) marquent la propagation du cancer de la vessie (métastases).

Le cancer de la vessie peut être asymptomatique, découvert de façon fortuite.

Qu’est-ce qu’un polype dans la vessie ?^[1]

« Dans la vessie lorsque l’on parle de polype, il s’agit dans 99 % des cas d’une tumeur et donc d’un cancer ».

La distinction se fait uniquement sur la gravité de celui-ci. « Les polypes bénins dans la vessie sont très rares. Il se peut en revanche que la tumeur soit superficielle (qu’elle n’envahisse pas le muscle de la vessie), mais cela reste un cancer et nécessite un traitement et un suivi ».

Les polypes se développent à partir de la muqueuse (l’urothélium). Ils prennent souvent la forme d’une framboise, d’où le terme de polype. Une fois retiré de la vessie, l’analyse anatomo-pathologique du polype détermine le grade de la maladie (par rapport au nombre de cellules anormales) et le stade du cancer (par rapport à la profondeur du polype). Cela va permettre au spécialiste d’expliquer à son patient si le cancer est plutôt superficiel et n’infiltre pas le muscle ou au contraire s’il s’agit d’un cancer agressif infiltrant le muscle. Dans ce deuxième cas, le patient ne relève pas du même traitement ni du même suivi. Quant au pronostic, il sera également différent.

[1] https://www.urofrance.org/2022/05/09/un-polype-dans-la-vessie-est-ce-un-cancer 

Diagnostic

Le diagnostic précoce est essentiel car il est possible d’agir avant qu’il ne soit trop tard. Plus le cancer est pris tôt, plus facilement il sera traité. Diagnostic précoce et taux de guérison sont étroitement liés car c’est un cancer qui évolue vite.

C’est d’abord la cytologie urinaire, consistant à rechercher des cellules cancéreuses dans un échantillon d’urine. Ensuite, l’endoscopie vésicale permet de visualiser l’intérieur de la vessie et de prélever un fragment (biopsie) d’une éventuelle tumeur pour ensuite l’analyser au microscope ; cette endoscopie se fait à l’aide d’un fibroscope souple, introduit par les voies naturelles sous simple anesthésie locale. 

L’échographie permet d’analyser les parois de la vessie et voir si la tumeur est superficielle (cancer in situ) ou au contraire infiltre cette paroi. Parmi les cas de cancers diagnostiqués, 25 % sont des cancers infiltrant le muscle et/ou métastatiques et 75 % sont non infiltrants.

Quant au scanner, il permet de rechercher d’éventuelles adénopathies (ganglions) pouvant laisser suspecter une extension à distance de la tumeur.

Traitements

Ce qui caractérise le cancer de la vessie, c’est la diversité dans ses formes évolutives. Le traitement du cancer de la vessie est fonction de l’infiltration (au-delà de la muqueuse de la vessie), du risque de rechute et de progression après l’ablation de la lésion.

La stratégie thérapeutique est décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire et adaptée à chaque cas. Quelques traitements spécifiques, proposés en cas de cancer de la vessie sont précisés ci-dessous.

Traitements chirurgicaux

Résection endoscopique - ou résection transurétrale vésicale (RTUV)

Ablation ou prélèvement de la lésion vésicale et analyse au microscope. Une technique diagnostique ; l’utilisation de la fluorescence (lumière bleue) permet une évaluation complète de la vessie. 

Intervention en 2 temps : 

1 / L’instillation endovésicale du produit permettant d’utiliser la lumière bleue sera effectuée avant le geste chirurgical. 

2 / Le chirurgien introduit dans le canal de l'urètre un appareil endoscopique appelé́ résecteur. La résection pour tumeur de la vessie se déroule sous contrôle vidéo. Les tissus prélevés sont envoyés au laboratoire pour analyse.

Cystectomie (ablation de la vessie) partielle ou totale

La voie d’abord se fait par une incision abdominale sous ombilicale ou par coelioscopie, avec ou sans assistance robotique.

L'intervention consiste à enlever la partie de la vessie sur laquelle est implantée la tumeur. Lorsque le ou les uretères sont concernés par l’ablation, ils sont réimplantés sur une partie saine de la vessie et une sonde urétérale peut alors être laissée en place pour favoriser le drainage du rein et la cicatrisation. 

Une cystectomie enlevant toute la vessie plus la prostate chez l’homme, plus l’utérus et la paroi antérieure du vagin chez la femme peut être justifiée pour traiter efficacement certaines tumeurs. Si toute la vessie doit être retirée une poche de substitution pour remplacer la vessie est généralement faite à partir d’un morceau d’intestin (entérocystoplastie).

Si l’intervention n’est pas possible, on a alors recours à la radiothérapie et/ou à la chimiothérapie.

Traitements administrés dans la vessie (instillations intra- vésicales)

Une sonde est introduite dans la vessie par l’urètre. Le produit est alors instillé dans la vessie, puis la sonde est aussitôt retirée. Ce geste peut être délégué à une infirmière formée. Un traitement antibiotique peut être proposé dans les suites de l’instillation.

Chimiothérapie

Instillations intra-vésicales de mitomycine (MMC)

Un traitement complémentaire à la résection endoscopique. Ce traitement par chimiothérapie endo-vésicale a pour but de réduire le risque de récidive et de progression d’une tumeur de la vessie. La MMC est administrée dans la vessie, par instillation, pour agir directement au contact de la muqueuse vésicale. 

Deux schémas de traitement peuvent être proposés, éventuellement associés : instillation unique immédiatement après l’opération (IPOP), ou une série de plusieurs instillations à distance de la résection de la tumeur de vessie. 

Immunothérapie intra-vésicale

Traitement BCG (instillations intra-vésicales de bacilles de Calmette et Guérin (BCG)

Utilisé habituellement pour la vaccination contre la tuberculose. Des travaux, remontant à 1975, ont montré l’utilité du BCG dans le traitement des cancers de la vessie pour prévenir ou espacer les récidives. Son mode d'action dans la vessie n’est pas totalement connu. Le BCG stimulerait l'immunité et la paroi de la vessie. Ainsi stimulée, la paroi de la vessie pourrait alors rejeter les cellules tumorales^[1].

[1] InfoCancer – Tumeurs de la vessie https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/rein-et-voies-urinaires/cancer-vessie/traitements/l-immunotherapie.html

Nouveaux traitements à venir

L’enfortumab vedotine est un anticorps-médicament, qui est dirigé spécifiquement contre une autre protéine, ici la nectin-4 (protéine est présente dans 90 % des cancers des voies urinaires). Cet anticorps est couplé à un agent chimiothérapeutique inhibant la reproduction des cellules cancéreuses.

L’enfortumab vedotine, a fait l’objet d’une évaluation en 2022 par la HAS^[1] et fait l’objet d’une autorisation d’accès précoce, dans le traitement des patients adultes atteints de cancer de la vessie localement avancé ou métastatique, ayant reçu précédemment une chimiothérapie à base de sels de platine et une immunothérapie (anti PD-1 ou un anti PD-L1).

[1] https://www.has-sante.fr/jcms/p_3396009/fr/padcev-enfortumab-vedotine-cancer-urothelial