Cancer de l'estomac

Chiffres clés

Dans 9 cas sur 10, le cancer primitif de l'estomac est un adénocarcinome, développé aux dépens des glandes de la muqueuse gastrique.

• En 2018, 6 560 cas ont été diagnostiqués ; le cancer de l’estomac affecte plus fréquemment l’homme (65 % des cas) que la femme et touche préférentiellement les personnes âgées : 61 % des cas diagnostiqués ont plus de 65 ans.
• L'incidence de ce cancer est en forte baisse depuis une trentaine d'années, en lien avec la diminution en Europe de l'Ouest de l'infection par la bactérie Helicobacter pylori, facteur reconnu de cancérogenèse, via l'inflammation chronique de la muqueuse gastrique^[1].
• 4 400 décès recensés en 2017^[2].

[1] https://www.snfge.org/content/cancer-de-lestomac-cancer-gastrique 
[2] InfoCancer - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/appareil-digestif/cancer-estomac/maladie/epidemiologie.html 

Mieux connaitre l’estomac

L'estomac fait partie du tube digestif, il s’agit d’un organe creux, situé entre l'œsophage et le duodénum, qui a la forme d'un réservoir. Il mesure en moyenne 25 centimètres de long et 11 centimètres de large et est situé dans la région épigastrique, dans la partie supérieure de l'abdomen.
Il fait suite à l'œsophage avec lequel il communique par l'intermédiaire du cardia et se poursuit par le duodénum auquel il est relié par le pylore.

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L'estomac reçoit les aliments provenant de l'œsophage. Les glandes de la muqueuse gastrique sécrètent des sucs : l'acide chlorhydrique et la pepsine. L'estomac produit également le "facteur intrinsèque", substance qui permet à la vitamine B12 d'être absorbée dans l'intestin (une carence en vitamine B12 est à l'origine d'une anémie).

Il participe à la digestion, par l'intermédiaire des sucs gastriques : les aliments, fragmentés sous l'effet des sucs gastriques, sont brassés et évacués vers le duodénum sous l'effet des contractions des muscles de la paroi gastrique.

Types de cancers

L’adénocarcinome

Dans la majorité des cas (95 % des cas), il s'agit d'un adénocarcinome, développé aux dépens des glandes de la muqueuse gastrique. Ce cancer peut parfois compliquer un ulcère de l'estomac. Il se développe à partir de la couche interne superficielle de l'estomac, la muqueuse. Les adénocarcinomes peuvent se former dans n'importe quelle partie de l'estomac ou se propager aux autres couches de la paroi de l'estomac. Enfin, des cellules cancéreuses peuvent se détacher de la tumeur, emprunter les vaisseaux lymphatiques ou sanguins et envahir les ganglions lymphatiques situés à proximité de l'estomac ou d'autres organes comme les poumons, les ovaires chez les femmes, les os ou le péritoine où elles forment des métastases.

Cancers plus rares

• Les tumeurs neuro-endocrines (ou endocrines) qui se caractérisent par leur capacité à produire des hormones. Elles peuvent se développer à n'importe quel endroit de l'organisme mais le plus souvent elles sont découvertes au niveau de l'appareil digestif.
• Les tumeurs stromales gastro-intestinale ou GIST qui se développent le plus souvent au niveau des tissus mous (muscles, vaisseaux, etc.) qui relient, soutiennent et entourent les organes digestifs.
• Les lymphomes qui se développent à partir de cellules du système immunitaire, les lymphocytes. Un lymphome peut apparaitre dans les ganglions lymphatiques ou dans d'autres organes tels que le tube digestif, la peau ou le cerveau^[1].

[1] Institut du Cancer – Le développement d’un cancer de l’estomac - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-estomac/Le-developpement-d-un-cancer-de-l-estomac

Facteurs de risque

Des facteurs de risque du cancer de l'estomac ont été mis en évidence ; si la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque n'entraîne pas systématiquement l'apparition d'un cancer, un cancer peut cependant se développer sans aucun des facteurs de risque. 

• L'infection par Helicobacter pylori : responsable d’au moins 80 % des cancers de l’estomac. La bactérie Helicobacter pylori provoque une gastrite atrophique, inflammation chronique de l'estomac, qui augmente le risque de cancer de l'estomac ; 1 % des personnes infectées par la bactérie développeront un cancer gastrique. A noter qu’il est important de diagnostiquer précocement les cancers de l’estomac chez les personnes atteints infectés par l’Hélicobacter pylori dont un proche a eu un cancer de l’estomac.
• Les antécédents familiaux de cancers digestifs ou gynécologiques et de l'âge de survenue de ces cancers, vous ou vos proches (parents, frères, sœurs, enfants) pouvez être orientés vers une consultation d'oncogénétique.
• Les cancers gastriques héréditaires (seuls 1 à 3 % des cancers) dont le syndrome de Lynch qui augmente la probabilité de développer un cancer du côlon ou de l’estomac et le cancer gastrique diffus héréditaire (CGDH) dû à une mutation qui altère le CDH1 (gène suppresseur de la tumeur)
• Certaines maladies rares sont également des facteurs prédisposants, comme la maladie de Biermer (anémie due à une carence en vitamine B12), la maladie de Ménétrier et les adénomes gastriques^[1].
• L'alimentation : une alimentation particulièrement riche en sel augmente le risque de cancer gastrique. Favoriser une alimentation équilibrée ; la consommation régulière de fruits et légumes a un effet protecteur sur les cancers de l'estomac.
• Le tabac favorise le développement de nombreux cancers, dont celui de l'estomac particulièrement les cancers de la partie haute de l'estomac, situés près de l'œsophage.

[1] Institut du Cancer – Facteurs de risques - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-estomac/Facteurs-de-risques

Symptômes

Les symptômes d’alerte ne sont pas très spécifiques de la maladie. Il peut s'agir de douleurs de l'estomac ou gastralgies qui peuvent aussi survenir lors d'affections non-cancéreuses, comme un ulcère. Cependant, en cas d’un ou plusieurs facteurs de risque de développer la maladie, il faut les signaler rapidement à votre médecin qui décidera de l'opportunité d'une fibroscopie gastrique avec biopsies.

Dans certains cas, les symptômes suivants peuvent survenir : 

• une difficulté à digérer (syndrome dyspeptique) d'apparition récente et persistant plus d'un mois ;
• une perte d’appétit ou anorexie, surtout si elle est élective pour les viandes et les graisses ;
• une baisse de l'état général ;
• une baisse du nombre de globules rouges ou anémie ;
• des nausées ou des vomissements ;
• des vomissements de sang ;
• une diarrhée chronique ;
• des phlébites sans cause précise, à répétition des membres inférieurs ou des membres supérieurs.

Peuvent être également constatés plus tardivement : 

• un gonflement de l'abdomen, dû à une accumulation de liquide dans le ventre, appelé ascite ;
• un ganglion derrière la clavicule (ganglion de Troisier), s’il est à gauche, peut orienter vers la maladie ;
• plus rarement, un syndrome paranéoplasique (maladie accompagnant le cancer sans être causée directement par la maladie) comme :
  • des taches cutanées sombres (acanthisis nigricans), 
  • des atteintes des nerfs du type neuropathies périphériques^[1].

[1] InfoCancer – Les symptômes - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/appareil-digestif/cancer-estomac/symptomes-et-diagnostic/les-symptomes.html

Diagnostic

Après un interrogatoire du médecin sur les symptômes et les antécédents, et les facteurs de risque, le diagnostic de cancer de l'estomac repose sur l'examen endoscopique de l'estomac (ou gastroscopie) qui permet de visualiser la lésion, son aspect et son étendue. Des biopsies sont alors effectuées au niveau des zones suspectes et l'examen histologique des prélèvements permet d'affirmer la nature cancéreuse de la lésion et son type. C'est l'examen nécessaire car, associé à des biopsies, il permet d’établir le diagnostic dans 95 % des cas^[1].

Un bilan d'extension est alors effectué qui comporte :

• une échographie abdominale, éventuellement, un scanner abdominal et thoracique, à la recherche de métastases hépatiques et d'adénopathies intra-abdominales,
• une écho-endoscopie qui couple la technique de l'échographie à celle de l'endoscopie qui permet d'introduire dans l'estomac un tube fin et souple muni d'un système optique et d'une lumière et une sonde à ultrasons. Elle permet de visualiser l'aspect et la mobilité des couches de la paroi gastrique ainsi que les organes adjacents et de de déterminer l'envahissement de la paroi, avec une forte concordance avec les autres examens. En revanche, elle n'est pas utile pour les tumeurs T3 ou T4.

Au terme de ce bilan, le cancer est classé en différents stades selon la classification T.N.M., système international de classification des tumeurs malignes. La lettre "T", pour tumeur, précise son extension locale, (grâce à la mammographie) ; la lettre "N", pour node (adénopathie ou ganglion lymphatique augmenté de volume) fait le point sur l'état des adénopathies régionales ; la lettre "M" désigne les métastases.

Le délai entre la découverte de quelque chose d'anormal et le début d'un traitement peut parfois sembler très long. Ce temps est nécessaire pour réaliser les examens, établir le diagnostic et définir le traitement le plus adapté^[2].

[1] InfoCancer – Bilan initial - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/appareil-digestif/cancer-estomac/symptomes-et-diagnostic/le-bilan-initial.html
[2] InfoCancer – Bilan pré-thérapeutique - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/appareil-digestif/cancer-estomac/symptomes-et-diagnostic/le-bilan-d-extension.html

Traitements

Plusieurs traitements peuvent être utilisés, seuls ou en combinaison, pour traiter un cancer de l'estomac. Il est décidé lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (ou RCP) qui réunit hépato-gastroentérologues, oncologues, chirurgiens, radiologues, anatomopathologistes.

L’endoscopie

Lorsque l’adénocarcinome est localisé à l’estomac (sans métastase ni envahissement ganglionnaire) et reste superficiel, un traitement endoscopique est réalisable. Plus la tumeur est superficielle au niveau de la muqueuse de la paroi gastrique, meilleur est le pronostic.

Dès que la tumeur infiltre la paroi, l’option la plus sûre est chirurgicale. 

La chirurgie

La chirurgie réalisée pour traiter un cancer de l'estomac est une gastrectomie. Selon la localisation de la tumeur et son stade, le chirurgien réalise l'ablation de la totalité (gastrectomie totale) ou d'une partie (gastrectomie partielle) de l'estomac.

L'intervention est associée à un curage ganglionnaire. Il s'agit de l'ablation (ou exérèse) des ganglions lymphatiques situés à proximité de l'estomac. Cela permet de rechercher la présence ou l'absence d'une extension du cancer.

Une chirurgie de reconstruction est pratiquée dans le même temps pour rétablir la continuité du tube digestif.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. Elle dure généralement autour de 4 heures.

Elle est le traitement de référence pour les stades localisées. Associée à une chimiothérapie avant et après l'opération, elle est également le traitement de référence des stades localement avancées. Elle peut être proposée pour les stades précoces^[1].

La chimiothérapie

Elle repose sur l'administration de médicaments anticancéreux qui circulent et agissent dans l'ensemble du corps. Cela permet d'atteindre les cellules cancéreuses quelle que soit leur localisation, même si elles sont isolées et n'ont pas été détectées lors du diagnostic.

La chimiothérapie peut être proposée dans plusieurs situations : 

• à un stade localisé : elle est réalisée avant et après la chirurgie (périopératoire) peut-être programmée pour certains cas de cancers localisés. Avant la chirurgie (chimiothérapie préopératoire), elle permet d'enlever plus facilement la tumeur en diminuant sa taille. Elle dure 2 à 3 mois. Après la chirurgie (chimiothérapie postopératoire), elle a pour but de réduire le risque de récidive en éliminant les éventuelles cellules cancéreuses restantes. Dans ce cas, elle dure 2 à 4 mois après la chirurgie et doit être débutée idéalement dans les 6 à 8 semaines suivant l'opération ;
• de forme localement avancée, opérables, la chimiothérapie périopératoire est le traitement de référence. Dans certains cas, une chimiothérapie associée à une radiothérapie peut être prescrite après l'intervention chirurgicale (radiochimiothérapie postopératoire) ;
• au stade métastatique ou de tumeur non résécable : réalisée seule, la chimiothérapie est le traitement de référence. Elle peut ainsi contribuer à limiter la progression de la maladie, soulager les symptômes provoqués par la tumeur et les métastases et améliorer la qualité de vie. On parle alors de chimiothérapie palliative.

Les principaux médicaments de chimiothérapie classique utilisés dans le traitement du cancer de l'estomac se présentent sous forme injectable ou orale^[2].

L’immunothérapie

Il s’agit probablement d’une piste d’avenir, une première immunothérapie a obtenu en 2022 une Autorisation de Mise sur le Marché en Europe dans les cancers gastriques avancés.

Sa place dans la stratégie thérapeutique n’est pas encore définie en France.

La radiothérapie

La radiothérapie est un traitement locorégional des cancers. Elle utilise des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier. Les rayons sont dirigés vers les zones à traiter tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants, dits organes à risque.

La radiothérapie peut être proposée pour les cancers :

• localement avancés après la chirurgie et le plus souvent en association à la chimiothérapie ; on parle de radiochimiothérapie postopératoire. Les médicaments de chimiothérapie ont pour but de potentialiser l'efficacité de la radiothérapie en rendant les cellules cancéreuses plus sensibles aux rayons. Ces médicaments de chimiothérapie sont dits radiosensibilisants ;
• avec des tumeurs très avancées ayant bénéficié ou non d'une chirurgie, pour réduire les symptômes : douleurs qui ne sont pas soulagées par les médicaments anti-douleurs habituels ou encore pour contrôler des saignements au niveau de la tumeur. Dans ce cas, elle est utilisée seule ou en association à la chimiothérapie.

Le traitement lui-même dure en moyenne 5 semaines, à raison d'1 séance par jour, 5 jours par semaine.

Une hospitalisation complète est possible :

• en cas de traitement simultané par chimiothérapie,
• si votre traitement est réalisé loin de votre domicile,
• ou si votre état général le nécessite.

[1] Institut du cancer – La chirurgie - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-estomac/Chirurgie
[2] Institut du cancer – La chimiothérapie - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-estomac/Chimiotherapie

Effets indésirables

Chaque traitement a ses propres effets indésirables. 

Dans le cas d’une chirurgie (partielle ou totale) et spécifiques au cancer de l’estomac :

• une perte d’appétit liée à l’absence des hormones intervenant dans le déclenchement de la faim ;
• le "dumping syndrome" se manifeste, après la prise d'aliments, par un malaise général, une fatigue brutale et une gêne épigastrique. Il est lié à l'arrivée trop rapide des aliments dans l'intestin ;
• le syndrome du "petit estomac" est une sensation de plénitude à la fin du repas. Il est combattu en réduisant le volume des repas qui doivent alors être plus nombreux ;
• une hypoglycémie (baisse du taux de glucose dans le sang) peut se manifester 2 à 3 heures après le repas. Elle est toujours due à un excès d'apports en glucides d'absorption rapide ;
• le risque de survenue d'une diarrhée dépend du type d'intervention chirurgicale qui a été effectué : élevé en cas de gastrectomie totale, moins important en cas de gastrectomie partielle. La diarrhée est provoquée par une arrivée rapide du bol alimentaire dans l'intestin grêle (accélération du transit intestinal). Elle régresse généralement en quelques mois ;
• une anémie peut survenir chez les personnes qui ont subi une gastrectomie totale, en raison d'une carence en vitamine B12. C'est pourquoi ces malades doivent recevoir un traitement par vitamine B12 administré par voie intramusculaire tous les trois mois. Une carence en fer peut également entraîner une anémie en cas de gastrectomie partielle ;
• un reflux biliaire qui peut entrainer une inflammation de la muqueuse de l’œsophage ou de la partie restante de l’estomac.

La plupart de ces complications de la chirurgie gastrique sont prévenues ou améliorées par des règles hygiéno-diététiques reposant essentiellement sur :

• des apports énergétiques et protéiques suffisants ;
• des repas fractionnés et peu abondants, au nombre de cinq au moins par jour ;
• des boissons, hors des repas et en petits volumes ;
• la suppression des sucres rapides ;
• l'arrêt des boissons gazeuses et alcoolisées ;
• la reprise progressive de l’activité physique ;
• le maintien dans une position semi-allongée pour éviter les reflux^[1].

Les effets secondaires de la chimiothérapie :

• Nausées et vomissements
• Diarrhées
• Baisse des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes
• Lésions de la bouche
• Perte d'appétit et/ou modification du goût des aliments
• Chute des cheveux
• Troubles cutanés (rougeurs, plaques, sécheresse cutanée, réactions allergiques, éruptions cutanées...)
• Fatigue
• Réactions allergiques
• Troubles rénaux (penser à l’hyperhydratation réalisée à l’hôpital)
• Troubles auditifs
• Insuffisance cardiaque
• Neuropathie périphérique (engourdissement ou des picotements dans les mains et les pieds)
• Risque de thrombose veineuse profonde
• Trouble de la sexualité (libido modifiée)^[2]

Les effets secondaires de la radiothérapie consistent essentiellement en :

• des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) liés à l’action des rayons ;
• une dénutrition entrainée par une perturbation du processus de digestion ;
• une rougeur de la peau : réaction la plus fréquente après deux semaines de traitement. On parle alors d'"effet coup de soleil". L'application quotidienne d'éosine permet d'éviter que la peau ne pèle ;
• une fatigue : elle est fréquente après une ou deux semaines de traitement, mais transitoire^[3].

[1] Institut du cancer – effets secondaires et complications possibles - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-estomac/Chirurgie/Effets-secondaires-et-complications-possibles-de-la-chirurgie
[2] Institut du cancer – effets secondaires possibles - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-estomac/Chimiotherapie/Effets-secondaires-possibles
[3] Institut du cancer – effets secondaires immédiats - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-estomac/Radiotherapie/Les-effets-secondaires-immediats

Suivi

Plus le cancer est détecté précocement, plus il pourra être traité efficacement. Cependant, chaque cas est particulier et les chances de guérison doivent être estimées à partir de l'ensemble des résultats.

Un suivi est important pour :

• détecter et traiter d'éventuels effets indésirables tardifs des traitements ;
• veiller à la qualité de vie ;
• organiser les soins de support notamment la prise en charge nutritionnelle (en cas de perte de poids / dénutrition) ;
• détecter le plus tôt possible les signes d'une éventuelle récidive ou d'un second cancer.

Vous reverrez régulièrement, pendant au moins 5 ans les médecins de l'équipe qui vous ont pris en charge, mais aussi votre généraliste. Cette surveillance repose sur :

• l'examen clinique, notamment du foie et de la région sus-claviculaire où sont situés les ganglions les plus susceptibles d'être envahis par la tumeur ; tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans ;
• la surveillance de l'état nutritionnel ;
• la réalisation d'examens complémentaires : examens sanguins, endoscopie, échographie, radiographies.

Une surveillance est également nécessaire pour dépister une éventuelle récidive de la maladie. Les risques de rechute sont liés à la localisation de la tumeur, à son extension locale et régionale, à l'existence et au nombre de ganglions envahis par des cellules cancéreuses^[1].

Après le traitement ?

Si vous avez, après le traitement, des difficultés à vous alimenter, il est important que vous assuriez un apport calorique suffisant : demandez à votre médecin, si besoin, qu'il vous oriente vers un nutritionniste afin qu'il vous conseille.

La réinsertion socio-professionnelle après la maladie a pour but d'aider le patient et sa famille dans sa vie quotidienne. L'aide d'une assistante sociale pendant la maladie peut permettre au malade d'éviter ou de résoudre certaines difficultés pendant les hospitalisations, mais aussi après les traitements. Un tel suivi facilite la reprise d'une vie normale. A noter que les associations d'anciens patients et de bénévoles peuvent également aider le malade par leur expérience et lui apporter des conseils adaptés et des adresses utiles.

En ce qui concerne la reprise du travail, l'idéal, si l'organisation professionnelle le permet, est de reprendre progressivement le travail, à temps partiel par exemple. La loi prévoit d'ailleurs des aménagements du temps du travail. Là encore, il est conseillé de s'adresser à une assistante sociale, car les dispositions dépendent de nombreux facteurs (situation particulière, employeur, Caisse de Sécurité sociale).

[1] Institut du cancer – Suivi - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-l-estomac/Suivi