Cancer de l'œsophage

Chiffres clés

On estime à 5 500 nouveaux cas en 2018 dont 76 % survenant chez l’homme et le nombre estimé de décès est de 3 725. Il se place au 15e rang des cancers les plus fréquents en France.
Dans 80 % des cas, ce sont des hommes, âgés de plus de 55 ans.

Le pronostic reste défavorable avec une survie nette standardisée à 5 ans de 16 % chez l'homme et de 20 % chez la femme pour les cas diagnostiqués en 2010-2015^[1].

Le carcinome épidermoïde lié à l’intoxication alcoolo-tabagique décroît régulièrement en France alors que les adénocarcinomes sont en recrudescence, favorisés par l’obésité^[2].

[1] Santé Publique France - Survie des personnes atteintes de cancer en France métropolitaine 1989-2018 – Œsophage - https://www.santepubliquefrance.fr/docs/survie-des-personnes-atteintes-de-cancer-en-france-metropolitaine-1989-2018-aesophage
[2] Société nationale française des gastro-entérologue – Cancer de l’œsophage https://www.snfge.org/content/cancer-de-loesophage-1 

L’œsophage

L’œsophage est un organe qui fait partie du tube digestif, qui relie le pharynx à l’estomac et mesure environ 25 centimètres.

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L'œsophage sert à acheminer les aliments. Il est pourvu de muscles lisses qui se contractent de façon réflexe dès qu'un aliment ou un liquide lui parvient et a donc pour fonction d’acheminer vers l’estomac les aliments solides ou liquides déglutis, grâce à cette contraction séquentielle.

De plus, il s'oppose à tout reflux du contenu gastrique vers l’œsophage^[1].

[1] InfoCancer – l’œsophage - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/appareil-digestif/cancer-oesophage/maladie/un-peu-d-anatomie.html 

Types de cancers

Le cancer de l’œsophage peut naître dans n’importe quelle partie de cet organe et se développe le plus souvent à partir des cellules de la muqueuse. 

Les carcinomes épidermoïdes sont les plus fréquents. Ils se développent le plus souvent au niveau du tiers moyen et du tiers supérieur de l’œsophage à partir des cellules de la couche de revêtement de la muqueuse, l’épithélium.

Les adénocarcinomes (plus rare - 20 à 30 % des cas) se développent à partir des cellules glandulaires de la muqueuse, situées au niveau de la partie inférieure de l’œsophage.

Les autres types de cancers sont exceptionnels : indifférenciés à petites cellules, sarcomes, lymphome…Il existe deux formes principales de ce cancer : les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes^[1].

[1] Institut du Cancer – Les cancers de l’œsophage - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancers-de-l-oesophage/Les-cancers-de-l-oesophage 

Facteurs de risque

Des facteurs de risque du cancer de l'œsophage ont été mis en évidence :
 

Alcool et tabac

Une consommation excessive d’alcool est retrouvée dans plus de 70 % des cas et un tabagisme chronique dans plus de 60 % des cas pour les cancers épidermoïdes. Cette double consommation (plus d’un litre de vin et plus d’un paquet de cigarettes par jour) multiplie par 4 le risque. Ce risque augmente en proportion de la consommation. L'action nocive du tabac et de l’alcool est synergique. Plus les consommations sont importantes et prolongées, plus le risque de cancer augmente.

L’obésité

Le surpoids (indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2).
Le risque d’adénocarcinome augmenterait de 55 % pour cinq points d’IMC supplémentaires.

Autres causes

• L'absorption de boissons chaudes (café / thé) encore brûlantes.
• Le rôle des radiations ionisantes est suggéré : après une radiothérapie thoracique, il existe un faible risque de cancérisation à long terme de l'œsophage.

Certaines lésions chroniques de l'œsophage (lésions cicatricielles après brûlure caustique, surtout en cas de sténose ; anomalie du cardia ; lésion secondaire à un reflux gastro-œsophagien chronique ; méga-œsophage - dysfonctionnement de l'œsophage qui entraîne des difficultés de déglutition à l'origine d'une stagnation des aliments dans l'œsophage)^[1].

[1] InfoCancer – Facteurs de risque - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/appareil-digestif/cancer-oesophage/facteurs-de-risque/les-facteurs-environnementaux.html 

Prévention

La suppression totale du tabagisme et une consommation modérée de boissons alcoolisées (moins d'1/2 litre de vin par jour) permettraient d'éviter environ 90 % des cancers de l'œsophage.

Également en consultant rapidement, en cas de signe suspect, notamment de difficultés de déglutition. En effet, des lésions bénignes peuvent dégénérer. Leur traitement évitera un cancer.

Symptômes

Le cancer de l'œsophage ne donne pas de signes cliniques au début. Il est donc difficile de le diagnostiquer et peut alors être découvert de façon fortuite, dans le cadre d'un bilan pour un cancer ORL par exemple ou chez une personne présentant une cirrhose du foie.

Le signe le plus important est une gêne lors de la déglutition (dysphagie) qui traduit l'existence d'un obstacle œsophagien. Cette dysphagie doit alerter lorsqu'elle est récente et évolue rapidement.

La perte de poids sans cause évidente, est présente dans plus de la moitié des cas. Elle est secondaire à la dysphagie et à la perte d’appétit (anorexie), ainsi qu’aux carences dues à une éventuelle intoxication alcoolique chronique.

Les autres signes apparaissent généralement plus tardivement :

• douleurs thoraciques, derrière le sternum,
• épigastralgies (douleurs situées au-dessus du nombril),
• altération de l'état général (fatigue, amaigrissement),
• hématémèse (vomissements de sang),
• dysphonie (changement de tonalité des sons émis), due à une paralysie du nerf laryngé par envahissement tumoral^[1].

[1] InfoCancer – Facteurs de risque - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/appareil-digestif/cancer-oesophage/symptomes-et-diagnostic/les-signes-et-les-symptomes.html 

Diagnostic

Différents examens sont réalisés pour confirmer la présence d’un cancer, le localiser précisément et en définir le type (carcinome épidermoïde ou adénocarcinome) : 

• une consultation médicale avec interrogatoire et examen clinique (antécédents personnels, familiaux, les symptômes, facteurs de risque, etc.) ;
• une endoscopie œsogastrique (aussi appelée gastroscopie) pour observer l’intérieur de l’estomac, de l’œsophage et le duodénum, à la recherche de signes éventuels d’inflammation ou de cancer ;
• des biopsies de la lésion pour confirmer la présence ou non de cellules cancéreuses ;
• en complément, un scanner thoraco-abdominal est effectué pour évaluer jusqu’où s’est propagé le cancer et donc définir son stade et de vérifier si la tumeur a envahi des organes ou tissus voisins (trachée, bronches, aorte, etc.), des ganglions lymphatiques et/ou a formé des métastases notamment au niveau du foie et/ou des poumons ;
• enfin, le scanner est parfois associé à un PET Scan (tomographie par émissions de positons) pour compléter le bilan^[1].

Le pronostic du cancer de l'œsophage est lié à l'extension de la tumeur, à l'existence d'un envahissement ganglionnaire et à la présence de métastases. L'état des fonctions respiratoires, cardiaques et hépatiques est également important à prendre en compte.

[1] Institut du Cancer – Diagnostic d’un cancer de l’œsophage - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancers-de-l-oesophage/Le-diagnostic 

Traitements

Les cancers superficiels, car détectés précocement peuvent être traités par endoscopie. Les techniques de résection endoscopiques (mucosectomie) sont réservées aux tumeurs précoces de l’œsophage, c’est-à-dire superficielles et sans métastase.

La chirurgie réalisée pour un cancer de l’œsophage est une œsophagectomie. En fonction de la localisation de la tumeur et de son stade, elle consiste à enlever la totalité ou une partie de l’œsophage. Pendant l’opération, les ganglions lymphatiques situés à proximité de l’œsophage et la partie supérieure de l’estomac sont également retirés.

Les indications de la chirurgie varient en fonction du type de cancer :

• Pour les cancers précoces, la chirurgie est le traitement de référence lorsque la résection endoscopique n’est pas réalisable ou est impossible.
• Pour les cancers localisés, la chirurgie est le traitement de référence quel que soit le type de cancer (carcinome épidermoïde ou adénocarcinome). Elle peut, dans certains cas, être programmée après une chimiothérapie.
• Pour les cancers localement avancés et opérables, la chirurgie précédée d’une radiochimiothérapie (association radiothérapie et chimiothérapie) peut être proposée pour les deux types de cancers. Elle peut être discutée après une chimiothérapie pour les adénocarcinomes.

La voie d’abord chirurgicale est la voie par laquelle le chirurgien accède à l’organe ou à la zone à opérer :

• abdominale par ouverture de la cavité abdominale (laparotomie), presque toujours nécessaire et permet de réaliser un curage ganglionnaire abdominal et de libérer l’estomac ;
• thoracique, en fonction de la localisation de la tumeur, souvent associée à une ouverture de l’abdomen afin de retirer la partie atteinte de l’œsophage ;
• cervicale par une incision de la région du cou (cervicotomie), et permet de retirer le segment cervical de l’œsophage.

Une chirurgie de reconstruction est pratiquée dans le même temps pour rétablir la continuité du tube digestif^[1].

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Un traitement par thérapie ciblée peut également être proposé en association à une chimiothérapie dans certains adénocarcinomes métastatiques^[2].

[1] Institut du cancer – La chirurgie - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancers-de-l-oesophage/La-chirurgie 
[2] Institut du Cancer – La chimiothérapie - https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancers-de-l-oesophage/La-chimiotherapie 

Suivi

Une surveillance clinique régulière est mise en place pour : 

• anticiper les éventuels effets secondaires ;
• dépister une éventuelle récidive de la maladie ; après un cancer de l’œsophage, il existe un risque plus important de développer un second cancer en particulier des voies aérodigestives supérieures, du poumon et de l’estomac. Ce risque est notamment lié à la consommation d’alcool ou de tabac ;
• veiller à la qualité de vie du patient.

L’arrêt de la consommation d'alcool et de tabac est bénéfique et permet de diminuer le risque de récidive. 

Si après le traitement, des difficultés à s’alimenter subsistent, il est important d’assurer un apport calorique suffisant. 

La reprise d'une activité physique doit se faire très progressivement.

La réinsertion socio-professionnelle après la maladie a pour but d'aider le patient et sa famille dans sa vie quotidienne. 

Les symptômes d'alerte à ne pas négliger....

• Une dysphagie.
• Un amaigrissement et/ou une perte totale d’appétit.
• Des douleurs dans la poitrine.
• Une jaunisse.
• Une toux qui persiste.
• Une modification de la voix (dysphonie).
• Une sensation de fatigue qui persiste ou tout nouveau symptôme inhabituel persistant^[1].

[1] InfoCancer – Le suivi post-thérapeutique - https://www.arcagy.org/infocancer/localisations/appareil-digestif/cancer-oesophage/traitements/apres-le-traitement.html