L’immunothérapie

L’immunothérapie

À l’inverse des traitements anticancéreux conventionnels, l’immunothérapie anti-tumorale ne cible plus directement les cellules tumorales mais le patient lui-même, afin de restaurer une immunité anti-tumorale efficace.

Les inhibiteurs de « point de contrôle » immunitaire occupent une place centrale dans les options thérapeutiques disponibles de cancers au pronostic péjoratif comme le mélanome malin et le cancer pulmonaire non à petites cellules métastatique^[1].

Ils promettent un bouleversement de la prise en charge d’un plus grand nombre de cancers prochainement. En 2021, 62 633 patients ont été traités par des inhibiteurs de points de contrôle (une augmentation de + 21 % par rapport à 2020)^[2].

[1] Dubois M et al L’immunothérapie une révolution en oncologie 2019 - medecinesciences.org/en/articles/medsci/pdf/2019/12/msc190115.pdf
[2] Panorama des Cancers 2023 INCa

Comment fonctionne l’immunothérapie ?

Le système immunitaire protège notre organisme contre les attaques extérieures (microbes, virus, etc.). Ces « envahisseurs » sont détectés, identifiés, attaqués et éliminés par les défenses immunitaires (les globules blancs, composés de lymphocytes B et T) produites par la moelle osseuse. Logiquement, elles devraient aussi reconnaître et détruire les cellules cancéreuses. Pourtant, elles sont souvent incapables de le faire, car les cellules tumorales peuvent utiliser des stratégies qui affaiblissent l’activité anticancéreuse du système immunitaire.

Le principe de l’immunothérapie est de restaurer ou d’activer cette réponse afin que le système immunitaire du patient soit plus à même de lutter efficacement contre la maladie. Contrairement à la chimiothérapie et à la radiothérapie, l’immunothérapie ne cible donc pas directement les cellules cancéreuses mais collabore avec le système immunitaire afin de les éliminer.

Qu’appelle-t-on des anticorps monoclonaux ?

Le suffixe du nom scientifique de ces anticorps / ces molécules est ab (comme antibodies).

Utilisés à la fois par l’immunothérapie et par la thérapie ciblée. Les anticorps sont produits naturellement par le système immunitaire mais peuvent aussi être produites en laboratoire (ce sont des biothérapies). 

Ils sont capables de se fixer aux bactéries, aux virus et aux cellules cancéreuses, mais uniquement sur des parties très spécifiques. On les compare parfois à une clé (l’anticorps) correspondant à une serrure (exemple : un fragment spécifique d’un virus déterminé). 

• Mono - ils sont spécifiques d’une cible.
• Clonaux - ils sont reproduits en grand nombre.

Ils se fixent à la cellule cancéreuse afin de la rendre plus visible pour le système immunitaire, qui peut ainsi l’éliminer selon le processus habituel.

Les différentes formes d’immunothérapie

• Les inhibiteurs de checkpoint (point de contrôle) immunitaire.
• Les vaccins anticancéreux thérapeutiques.
• La thérapie cellulaire CAR-T.

Les inhibiteurs de checkpoint (ou point de contrôle) immunitaire

Le système immunitaire a la capacité de distinguer les cellules normales des cellules malades (cellules cancéreuses, p. ex.). Il a recours à un mécanisme de « frein ». Les cellules normales freinent toujours les lymphocytes T (un type de cellules immunitaires). Ce frein fait en sorte que les cellules normales de l’organisme ne soient pas attaquées par les lymphocytes T.

Ce frein est composé de deux parties :

• des protéines logées à la surface des lymphocytes T, appelées protéines de checkpoint immunitaire, parmi lesquelles la PD-1 et la CTLA-4 ;
• leurs protéines partenaires présentes sur les cellules normales (la PD-L1 pour la PD-1 et la B7 pour la CTLA-4).

Lorsque les deux parties se combinent, le mécanisme de frein entre en action et le lymphocyte T laisse la cellule tranquille.

Les cellules cancéreuses activent ce frein extrêmement fort, elles ne sont pas attaquées. Le médicament inhibiteur de checkpoints immunitaires désactivera le mécanisme de frein afin que la cellule cancéreuse puisse être attaquée malgré tout.

Les cellules cancéreuses produisent de grandes quantités de protéines partenaires (PD-L1), ce qui active le frein fortement et empêche qu’elles ne soient attaquées.

L’inhibiteur de checkpoint immunitaire évite que la protéine partenaire ne se lie à la protéine de checkpoint immunitaire à la surface du lymphocyte T. Le frein est ainsi désactivé et le système immunitaire peut s’attaquer au cancer.

Quelques inhibiteurs de checkpoint immunitaire : le pembrolizumab, le nivolumab l’atezolizumab, l’avelumab, ipilimumab, durvalumab, etc.

Leur utilisation dans la lutte contre de nombreuses formes de cancer est également à l’étude.

Les vaccins anticancéreux thérapeutiques

Ils n’ont rien à voir avec les vaccins habituels destinés à prévenir une maladie infectieuse. Les vaccins anticancéreux sont conçus pour inciter le système immunitaire à combattre une maladie existante. Pour les distinguer clairement des vaccins préventifs, on les qualifie souvent de « vaccins thérapeutiques ».

Dans le cas d’un tel vaccin thérapeutique, on intègre au vaccin un petit fragment de la tumeur (un antigène) en espérant ainsi susciter une réaction immunitaire contre la tumeur. Il peut s’agir d’un antigène systématiquement présent sur les tumeurs de ce type, mais on peut aussi prélever un antigène de la tumeur à traiter.

Le Sipuleucel-T est le premier vaccin à obtenir une autorisation de mise sur le marché dans le cancer de la prostate, aujourd’hui commercialisé. Pour cette approche, il est nécessaire de prélever des cellules dendritiques du patient à partir d’un échantillon sanguin. Ces cellules sont ensuite "éduquées" de façon à ce qu'une fois réinjectées dans l'organisme, elles soient capables de stimuler le système immunitaire (lymphocytes T) pour qu'il cible et détruise spécifiquement les cellules tumorales^[1].

La thérapie cellulaire CAR-T

Les lymphocytes T (un type de cellules immunitaires) sont prélevés sur le patient via une prise de sang, multipliés et activés en laboratoire puis réinjectés chez le patient.

Le traitement en laboratoire consiste à modifier génétiquement les lymphocytes T afin qu’une protéine appelée « récepteur d’antigène chimérique » (en abrégé CAR) s’exprime à leur surface. Le CAR aide les lymphocytes T à reconnaître les cellules cancéreuses et à les éliminer^[1].

Utilisation et administration de l’immunothérapie

L'immunothérapie ne peut pas être systématiquement utilisée pour tous les types de cancer

Actuellement, l’immunothérapie fait déjà partie du traitement standard d’une série de cancers, à des stades avancés, notamment le mélanome, le cancer bronchique non à petites cellules, le cancer du rein, le cancer de la vessie, certains cancers de la tête et du cou, le lymphome hodgkinien et certaines formes de leucémie.

L’immunothérapie peut être utilisée seule ou combinée avec d’autres traitements (chimiothérapie, chirurgie ou radiothérapie).

À l’heure actuelle, l’immunothérapie est toujours administrée par injection.

À l’avenir

D’autres cibles sont à l’étude, comme la protéine LAG-3, elle aussi inhibitrice de la réponse immunitaire, et de nouvelles stratégies de combinaison se développent, notamment avec les thérapies ciblées, d’autres immunothérapies (thérapies cellulaires, etc.).